氫氧化鈣粉末與洗必泰聯用在年輕恒牙因外傷致牙髓壞死后行牙髓血運重建治療中的效果

劉寧，沈國函，王婷婷

（大連市口腔醫院牙體牙髓科，遼寧 大連 116000）

恒牙外傷多發于青少年時期，嚴重損傷患者的牙齒神經、牙周韌帶，同時，也是誘發牙髓壞死的主要原因之一[1]。年輕恒牙出現受損情況后，會一定程度損害牙乳頭細胞和根尖孔四周韌帶，嚴重影響牙根的發育。當前對于牙髓壞死病癥的治療，臨床多選用手術療法進行，因考慮到年輕恒牙乳頭內有未分化干細胞，因此，將牙髓血運重建術作為首選，對手術的順利進行，以及提高手術成功率有重要作用[2]。但在行手術治療時，選擇何種藥物消毒根管內仍存在一定爭議。以往臨床多選用三聯糊劑作為抗菌藥物，但隨著醫療研究的深入以及藥品種類的不斷更新，洗必泰和氫氧化鈣逐漸應用于臨床，但其具體效果尚未明確。基于此，本研究選取2018 年6 月至2020 年6 月本院收治的行牙髓血運重建治療的外傷致年輕恒牙牙髓壞死患者82 例作為研究對象，旨在探究聯合應用洗必泰和氫氧化鈣粉末治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月本院接收的行牙髓血運重建治療的外傷致年輕恒牙牙髓壞死患者82例作為研究對象，以隨機數字單雙號分為對照組和研究組，每組41 例。對照組男22 例，女19 例；年齡8～13 歲，平均（10.23±1.02）歲。研究組男23例，女18例；年齡8～13歲，平均（10.44±1.04）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：外傷后伴有自發痛、咬合痛癥狀者；下頜與上頜前牙受外傷影響有牙齒部分脫位、牙槽骨骨折者；伴有牙齦疼痛紅腫、面頰部腫脹，或存在瘺管者。排除標準：凝血功能異常者；周圍牙槽骨伴有急性炎癥者；伴有肝臟、腎臟等臟器功能嚴重不全者；張口度＜4 cm者；牙齦溢濃、紅腫，口腔黏膜伴有潰瘍者。

1.3 方法 所有患者均給予神經阻滯麻醉，待麻醉誘導成功后行牙髓血運重建術，在橡皮樟下將患者患牙髓打開，隨后進入根管通路，對牙髓狀態情況進行觀察，并對根管情況進行探查，對根管內有無活髓，以及活髓留存深度情況進行詳細記錄。應用次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液對根管交替反復沖洗，無需根管預備及拔髓。對根管應用消毒尖干燥后，對照組采取三聯糊劑治療，即按照1∶1∶1的比例將甲硝唑（四川太平洋藥業有限責任公司，國藥準字H51021142）、頭孢克洛（湖南百草制藥有限公司，國藥準字H20041606）和環丙沙星（深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H44025277）調拌至糊狀。研究組采用洗必泰（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21020474）聯合氫氧化鈣粉末（上海二醫張江生物材料有限公司，國藥準字H31022784）治療，按照1∶1∶1 的比例將洗必泰和氫氧化鈣粉末調拌至糊狀。將藥物用螺旋輸送器送入至根管內，并用暫封材料和無菌小棉球封存。2周后至醫院復查癥狀是否好轉，如癥狀消失，可應用次氯酸鈉溶液進行根管沖洗，將殘留藥物去除，隨后應用3 mL 17%乙二胺四乙酸二鈉對根管壁進行清潔，最后應用0.9%氯化鈉溶液沖洗。應用消毒紙尖干燥，對根管實施大號消毒根管銼進行穿刺出血，使血液在釉牙骨質界下方2～3 mm處充盈，等待片刻，待形成血凝塊后將根管口封閉，應用光固化復合樹脂對冠方修復。

1.4 觀察標準 ①比較兩組血運重建治療率情況。評估標準[3]：成功，牙齒疼痛等癥狀基本消失，與正常牙相比，牙齒松動程度差異不明顯，經X線片檢查發現根尖周病變無任何異常情況，且牙齒未出現腫脹情況，牙根有發育趨勢；好轉，患牙在檢查期間未出現叩痛，疼痛腫脹癥狀基本消失，與正常牙相比竇道叩痛感輕微，牙齦有輕微腫脹；失敗，未達到上述標準。血運重建治療率=成功率+好轉率。②比較兩組疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]，量表評分0～10分，0分為無痛，10 分為劇烈疼痛，評分越高說明患者疼痛感越明顯。③比較兩組恢復情況，根據患者牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀情況進行評估，結合復查結果由臨床醫師進行評定，評分越高說明患者癥狀越嚴重。④比較兩組細菌培養陽性情況，向根管內插入258紙尖，吸取根管內液體，隨后送至實驗室厭氧培養箱內培養72 h，計算菌落數，并隨訪1個月，分析影像學結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血運重建治療率比較 研究組血運重建治療率為97.56%，略高于對照組的95.12%，但差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組血運重建治療率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the treatment rate of revascularization between the two groups[n(%)]

2.2 兩組疼痛評分比較 治療前，兩組疼痛評分比較差異無統計學意義；治療后，研究組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值治療前6.55±1.42 6.71±0.54 0.674 0.502治療后4.17±1.21 2.05±0.23 11.021＜0.001 t值8.169 50.837 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分比較 治療前，兩組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分比較差異無統計學意義；治療后，研究組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of tooth looseness and gingival swelling symptoms between the two groups(±s,scores)

表3 兩組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of tooth looseness and gingival swelling symptoms between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值牙齒松動度治療前6.26±1.62 6.71±0.54 1.687 0.095牙齦腫脹癥狀治療前6.65±1.49 6.55±0.56 0.402 0.689治療后4.24±1.42 2.35±0.46 8.108＜0.001治療后4.47±1.72 2.72±0.33 6.398＜0.001

2.4 兩組細菌陽性率比較 研究組細菌陽性率為2.44%（1/41），明顯低于對照組的14.63%（6/41），差異有統計學意義（χ2=3.905，P＜0.05）。隨訪1個月，對照組患者患牙牙冠變色者1例，經X線檢查確診為根尖周病變；研究組患者無異常。

3 討論

青少年牙外傷發生率較高，約18.9%。年輕恒牙外傷后通常會出現牙髓壞死情況，進而對牙根繼續發育和生長造成嚴重影響[5]。以往在根管內實施氫氧化鈣類制劑的根尖誘導成形術，雖然能利用其強堿性將炎癥消除，但因氫氧化鈣對根尖孔四周干細胞直接作用，潛在細胞毒性導致根尖誘導成形術后，一些患牙均不能能使牙根呈現正常形態，且因牙齒無神經與血運的滋養，一定程度降低了牙根抗折能力，易導致牙冠變色。

目前對于年輕恒牙外傷的治療，牙髓血運重建術是臨床首選方法，其優勢在于能使牙尖部繼續發育，增加根尖部牙本質小管，降低根折發生率。由于近幾年年輕恒牙外傷發生率的不斷遞增，使得牙髓血運重建術越來越規范、成熟，通過對根管內封抗菌藥物三聯糊劑的利用，能有效控制感染情況，同時，還能殺滅細菌。然而，抗菌藥物三聯糊劑也存在一定的局限性，如過敏反應與細菌耐藥性等，且還會因米諾環素導致牙冠顏色發生變化，尤其是對前牙影響較大[6]。

臨床實踐表明，若單純應用氫氧化鈣粉末進行治療，其強堿性會影響根尖肝細胞，行根管內封藥時，與根尖定位儀測量的具體工作長度相比，其封藥深度要短3 mm左右。針對這一問題，通過配合應用洗必泰優勢明顯，可對氫氧化鈣粉末進行調拌，且洗必泰還能將牙本質小管內的抗菌肽殘留有效清除，但考慮到洗必泰也存有潛在低細胞毒性，因此，需在距離根尖孔3 mm 位置進行封藥[7-8]。次氯酸鈉屬于化學沖洗劑，也是常見的根管沖洗液。為防止次氯酸鈉破壞根尖周乳牙頭肝細胞，可應用0.9%氯化鈉溶液進行交替沖洗，最大程度降低化學沖洗液傷害根尖殘存干細胞。此外，因在實施牙髓血運重建術治療期間無法開展根管預備，利用根管沖洗方法將壞死污染物去除后，易暴露根管壁的感染層，進而影響細胞的增殖、粘附和移行[9]。有研究表明，實施乙二胺四乙酸二鈉能有效延長根尖牙乳頭干細胞的存活時間[10]。

本研究結果表明，兩組血運重建治療率比較差異無統計學意義，說明，兩種血運重建治療均能取得較好效果。治療后，研究組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組牙齒松動度、牙齦腫脹癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明相比三聯糊劑，聯合應用洗必泰、氫氧化鈣能有效改善牙齒松動、牙齦腫脹等問題。治療后，研究組細菌陽性率為2.44%，明顯低于對照組的14.63%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明，在根管內聯合應用洗必泰與氫氧化鈣進行治療，能有效降低細菌培養陽性率，臨床應用價值較高，與鄧蓓等[10]研究結果一致，說明，針對年輕恒牙外傷致牙髓壞死患者，予以行牙髓血運重建治療的同時應用洗必泰與氫氧化鈣共同治療，對手術治療的順利開展有促進作用，且還能降低患者細菌培養陽性率，促進牙齦生長發育。

綜上所述，對行牙髓血運重建治療的外傷致年輕恒牙牙髓壞死患者予以洗必泰聯合氫氧化鈣粉末治療，能降低細菌培養陽性率，促進牙髓血運重建術的順利開展，降低患者不適感，且還有助于患者牙根生長發育，減少不良反應，值得臨床推廣運用。