事故調(diào)查報告中事故原因分析的改進(jìn)*——基于企業(yè)事故案例學(xué)習(xí)視角

呂 千，傅 貴

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院，北京 100083)

0 引言

從事故案例中學(xué)習(xí)是企業(yè)(組織)提升安全業(yè)績的重要途徑，事故不斷發(fā)生的重要原因之一是企業(yè)未能有效吸取以往事故的教訓(xùn)，未把習(xí)得的教訓(xùn)應(yīng)用到實踐中去[1-2]。事故調(diào)查報告作為事故調(diào)查結(jié)果的體現(xiàn)，是公眾獲取事故原因、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)的重要來源，其質(zhì)量能在很大程度上決定事故學(xué)習(xí)效果[3]。

學(xué)者們從多個角度對事故調(diào)查報告開展了研究和討論，如文獻(xiàn)[3]從危機(jī)學(xué)習(xí)的角度分析了事故調(diào)查報告，認(rèn)為調(diào)查報告的深度不足是導(dǎo)致危機(jī)學(xué)習(xí)困境的原因之一；文獻(xiàn)[4]提出通過保持調(diào)查過程的獨立性以及方法的科學(xué)化來實現(xiàn)報告的公信力；文獻(xiàn)[5]提出交通事故報告撰寫改進(jìn)設(shè)想；文獻(xiàn)[6]分析567起西班牙職業(yè)事故調(diào)查報告，提出這些報告缺乏對公司管理和組織系統(tǒng)因素的考慮且未遵守專家推薦的標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)[7]研究北歐鐵路事故調(diào)查報告，發(fā)現(xiàn)報告中的事故原因重視物理過程、參與者活動和設(shè)備，對組織因素、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、協(xié)會和政府相關(guān)條件涉及較少。

總體來看，國內(nèi)學(xué)者多聚焦于研究事故調(diào)查報告來反映制度安排的不合理性，但對事故調(diào)查報告本身存在的問題缺乏深入討論，有必要借鑒國外研究角度，從實證研究角度進(jìn)一步探索我國事故調(diào)查報告的改進(jìn)空間。因此，本文對當(dāng)前我國事故調(diào)查報告存在的問題及存在原因進(jìn)行分析，提出應(yīng)用事故致因理論改進(jìn)思路，并采用24Model進(jìn)行具體的實踐展示，以期針對事故調(diào)查報告形成1個事故原因分析模式，為我國事故調(diào)查報告的改進(jìn)提供思路和借鑒。

1 事故調(diào)查報告中事故原因分析的主要問題

在我國，特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，其調(diào)查報告質(zhì)量相對較高，具有代表性和權(quán)威性，以此作為分析對象可客觀反映我國事故調(diào)查報告的實際情況。本文選取我國2015—2019年12起重特大事故調(diào)查報告為分析樣本，分析當(dāng)前事故調(diào)查報告中事故原因分析與防范措施部分的特點。由于本文的目的是通過分析我國事故調(diào)查報告以滿足企業(yè)對事故案例的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)需求，所以僅討論事故調(diào)查報告中涉及的事故發(fā)生企業(yè)的原因，暫不涉及政府監(jiān)管部門等其他相關(guān)原因。

1.1 存在問題

對12份事故調(diào)查報告中的事故原因和防范措施進(jìn)行分析(見表1)，發(fā)現(xiàn)的問題可歸納為以下3方面：

表1 調(diào)查報告中的事故原因與措施存在問題分析Table 1 Analysis on problems of causes and measures in investigation reports

1)事故原因的分類不明確。通過對事故調(diào)查報告分析發(fā)現(xiàn)，12個樣本中均明確了事故的直接原因，3個樣本中明確了間接原因，9個事故調(diào)查報告中只明確了直接原因，其他原因需要在“有關(guān)單位存在的主要問題”部分中尋找，且調(diào)查報告“有關(guān)單位存在的主要問題”中的內(nèi)容對事故原因說明比較籠統(tǒng)、簡單，僅僅列出了各相關(guān)單位違反的法律條款，說明了企業(yè)存在的違法違規(guī)問題，沒有反映事故發(fā)生的深層次原因。《國家安全監(jiān)管總局特別重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作程序》中規(guī)定：事故調(diào)查組中的技術(shù)組負(fù)責(zé)查明事故發(fā)生的直接原因和技術(shù)方面的間接原因，管理組負(fù)責(zé)事故管理方面的原因調(diào)查。在當(dāng)前事故調(diào)查報告中僅僅指明了事故的直接原因，從技術(shù)方面詳細(xì)地分析了直接原因；事故技術(shù)方面的間接原因和管理方面原因大多沒有明確說明，散落在事故調(diào)查報告中的各個部分。

2)事故原因與防范措施不對應(yīng)。對照樣本中事故原因和防范措施可以發(fā)現(xiàn)，12個樣本中有9個的防范措施實施主體都為政府和有關(guān)部門，其余3個樣本中涉及針對企業(yè)的防范措施，其中，江西豐城發(fā)電廠“11·24” 坍塌特別重大事故的7項防范措施中4項針對企業(yè)提出，深圳光明新區(qū)“12·20”特別重大事故的8項措施中1項針對企業(yè)提出，重慶金山溝煤礦“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故的5項措施中1項針對企業(yè)提出。分析結(jié)果說明，事故調(diào)查報告中事故原因與防范措施脫節(jié)，原因部分指出了企業(yè)、業(yè)務(wù)主管部門、黨委政府及其他第三方機(jī)構(gòu)等的問題，而防范措施部分主要的實施主體為主管業(yè)務(wù)部門和黨委政府，對事故主體企業(yè)的建議措施整體缺乏。

3)防范措施可操作性不強。企業(yè)是事故發(fā)生及預(yù)防的主體單位，需要制定切實可行的措施開展事故預(yù)防工作。事故調(diào)查報告中的防范措施主要針對政府和主管部門，為各級政府和相關(guān)主管部門以后的工作方向給出指導(dǎo)性建議，對事故主體企業(yè)來講，這些措施較為宏觀，不能從事故調(diào)查報告中明確找出改進(jìn)的具體方向。因此，根據(jù)現(xiàn)有事故調(diào)查報告進(jìn)行制定的預(yù)防措施必然缺乏針對性，可操作性不足，難以從根本上有效預(yù)防類似事故發(fā)生，影響企業(yè)從事故案例中學(xué)習(xí)的效果，進(jìn)而影響類似事故預(yù)防的效果。

1.2 存在問題的原因分析

以上問題導(dǎo)致事故調(diào)查報告不能滿足事故學(xué)習(xí)者(公眾、企業(yè)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等)的需求，相應(yīng)地，企業(yè)和相關(guān)機(jī)構(gòu)難以將控制措施落地實施，造成相似事故頻發(fā)的狀況。形成這些問題的原因很多，包括事故調(diào)查體制機(jī)制、事故調(diào)查者素質(zhì)、事故調(diào)查的期限等[4,6,8]，但是究其根本原因是事故調(diào)查中事故原因分析缺乏對應(yīng)的方法和理論指導(dǎo)。科學(xué)的原因分析方法和理論支撐能幫助事故調(diào)查者快速準(zhǔn)確地明晰原因，幫助事故學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)到事故本質(zhì)原因[8]。就企業(yè)而言，不明白事故的深層原因，難以采用標(biāo)本兼治的措施控制事故發(fā)生。總結(jié)2015年天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災(zāi)爆炸事故和2019年天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故不難發(fā)現(xiàn)，2起事故均造成嚴(yán)重后果，直接原因均為硝化物積熱自燃爆炸，類似原因的事故接連發(fā)生說明事故調(diào)查及后續(xù)企業(yè)事故學(xué)習(xí)效果不理想，原因是事故調(diào)查中沒有科學(xué)的事故分析方法剖析事故的真正和本質(zhì)原因，影響事故調(diào)查報告的質(zhì)量，降低企業(yè)事故學(xué)習(xí)和培訓(xùn)效果。

2 改進(jìn)思路

事故調(diào)查是預(yù)防類似事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，幫助組織從事故中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，構(gòu)建應(yīng)對未來事故發(fā)生的預(yù)防體系[9]，提高組織事故應(yīng)對能力[10]。預(yù)防事故是安全科學(xué)的研究目的[11]，作為安全科學(xué)基礎(chǔ)理論的事故致因理論可為事故調(diào)查提供理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)[12]。事故致因理論能解釋事故發(fā)生機(jī)理，為事故原因分析提供基本的思路和框架[13-15]。因此本文提出提升事故調(diào)查質(zhì)量的新思路，如圖1所示。

圖1 改進(jìn)事故調(diào)查中事故原因分析的思路Fig.1 An idea to improve accident cause analysis in accident investigation

事故致因理論是關(guān)于事故、事故原因的定義或分類以及他們之間邏輯關(guān)系的理論[11]。根據(jù)上面事故致因理論的定義可知，每種事故致因理論本身已經(jīng)對事故原因進(jìn)行了分類，并且形成了事故原因之間的邏輯關(guān)系，比如，流行病學(xué)事故致因理論中，事故原因可以分為人的因素、作業(yè)環(huán)境因素以及引起事故的媒介3種因素，將3種因素相互作用的結(jié)果叫做事故；STAMP中將安全看作是一個控制問題，事故是控制缺陷(事故原因)引起的，控制缺陷包含控制器外部信息錯誤或缺失、不恰當(dāng)?shù)目刂扑惴ǎ瑘?zhí)行器和傳感器的的不恰當(dāng)運行，及控制過程中組件失效。

采用事故致因理論進(jìn)行事故原因分析，能很好地解決我國目前事故調(diào)查報告中存在的原因分類不明確、原因分散、邏輯性不強、針對性措施的可操作性不強等問題，還可提升事故調(diào)查報告中原因的可視化程度，有利于公眾對事故原因的理解和學(xué)習(xí)，提升事故調(diào)查報告的質(zhì)量和傳播效果。因此基于事故致因理論改進(jìn)事故調(diào)查報告中的事故原因分析部分具有較強的應(yīng)用優(yōu)勢。

此外，事故致因理論在不斷的完善發(fā)展之中，從1919年開始經(jīng)歷100余年發(fā)展，已形成幾十種事故致因理論[16]，從初期的重點關(guān)注物因和人因，到全面注重人、物、組織及外部因素，更強調(diào)從根本上系統(tǒng)全面地實現(xiàn)安全[13,16-17]。事故致因理論中，事故發(fā)生路徑描述由簡單的鏈?zhǔn)较驈?fù)雜的系統(tǒng)網(wǎng)狀發(fā)展，能滿足更為復(fù)雜的社會技術(shù)系統(tǒng)，更適合描述真實的物質(zhì)世界[13]。此外，事故致因理論引起了越來越多研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者的關(guān)注和探索，如麻省理工學(xué)院Nancy Leveson團(tuán)隊提出STAMP模型[18]；南丹麥大學(xué)Erik Hollnagel團(tuán)隊提出FRAM模型[19]；結(jié)合我國實際狀況，中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心提出24Model[20]。當(dāng)前，我國安全實務(wù)中應(yīng)用事故致因理論極少，事故致因理論相關(guān)研究成果在我國企業(yè)安全管理、政府部門事故調(diào)查、安全專業(yè)教學(xué)和安全培訓(xùn)中具有很大的發(fā)展和應(yīng)用前景[12]。若采用事故致因理論指導(dǎo)事故調(diào)查中的事故原因分析工作，也會為事故調(diào)查報告的改進(jìn)提供巨大空間，將持續(xù)保障事故原因分析的科學(xué)性和實用性。

綜合來看，事故致因理論具有良好的應(yīng)用優(yōu)勢和前景，能為事故調(diào)查報告的改進(jìn)提供一種全新的思路和解決方案。

3 事故調(diào)查報告中事故原因分析的改進(jìn)實踐

為驗證上文所提出的使用事故致因理論改進(jìn)事故調(diào)查報告中事故原因分析的思路的實用性和科學(xué)性，下面以一種代表性的事故致因理論—24Model進(jìn)行實證應(yīng)用。

3.1 24Model應(yīng)用優(yōu)勢

24Model是中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心歷時10余年研究提出的事故致因理論，經(jīng)歷5個版本[11,20-23]，已相對成熟，既適用于事故原因分析，也適用于事故預(yù)防對策設(shè)計。24Model既有線性關(guān)聯(lián)特性又有動態(tài)系統(tǒng)特性，原因分析方面，將人為失誤與組織(系統(tǒng))因素緊密聯(lián)系起來，使原因分析更加深入、全面[24]；預(yù)防對策制定方面，從組織層面出發(fā)控制安全文化或安全管理體系中某個或多個致因要素，進(jìn)而控制個體層面的個人安全能力及行為，打破各原因模塊間的連鎖關(guān)系，從根源上遏制事故發(fā)生[25]。

3.2 實證應(yīng)用

運用24Model對江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故調(diào)查報告中的事故單位進(jìn)行事故原因分析，并給出防范本次事故的控制措施，得到的結(jié)果如圖2和表2所示。基于24Model的事故原因重新分析在事故發(fā)生主體組織(即天嘉宜化工有限公司)中進(jìn)行，將事故原因分為不安全動作、不安全物態(tài)、習(xí)慣性不安全行為、安全管理體系缺欠、安全文化缺欠5個方面，識別出此事故原因包括8個不安全動作、3個不安全物態(tài)、10個習(xí)慣性不安全行為、8個不安全管理體系缺欠、10個安全文化元素理解缺欠。

表2 江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故原因及防控措施Table 2 Causes and prevention and control measures of “3·21” extraordinarily serious explosion accident of Tianjiayi chemical company in Xiangshui Jiangsu

3.3 應(yīng)用效果討論

改進(jìn)后的事故原因類別更清晰。將改進(jìn)后的事故原因和原事故調(diào)查報告中的事故原因?qū)Ρ群蟀l(fā)現(xiàn)，基于24Model改進(jìn)后的江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故原因中個人、物態(tài)、管理體系和安全文化之間形成了合理的邏輯關(guān)系(包含組織和個體2大類因素，安全文化、管理體系、安全能力、個體動作4小類因素)，事故學(xué)習(xí)過程中更易于理解。企業(yè)按照此分析結(jié)果進(jìn)行員工安全培訓(xùn)，可使員工更有效地掌握此事故案例的相關(guān)知識，盡量保證以后工作中不再出現(xiàn)事故案例中的錯誤，從實際應(yīng)用效果來看，更有利于類似事故的預(yù)防。

事故原因也更為全面和本質(zhì)。調(diào)查報告中直接原因只涉及物態(tài)(硝化廢料)原因，除此之外企業(yè)相關(guān)原因給出了6部分(刻意瞞報硝化廢料、長期違法貯存硝化廢料、違法處置固體廢物、固廢和廢液焚燒項目長期違法運行、安全生產(chǎn)嚴(yán)重違法違規(guī)和違法未批先建問題突出)，只針對企業(yè)的違法違規(guī)問題進(jìn)行分析，未分析出違法違規(guī)背后的深層原因，而改進(jìn)后的分析結(jié)果可以看出本次事故是組織行為和個人行為共同作用的結(jié)果，違法違規(guī)的背后是企業(yè)的安全文化、安全管理體系缺欠，個人的安全能力(安全知識、意識、習(xí)慣、心理和生理)不佳。

防范對策與事故原因更具針對性。針對識別出的事故原因，防范此類事故的控制措施可從個體行為和組織行為2個層面制定。對識別出的不安全物態(tài)原因制定技術(shù)性控制措施；對識別出的不安全動作實施重點監(jiān)控和檢查，及時糾正控制個人的一次性不安全動作；對識別出的習(xí)慣性行為原因從知識、意識和習(xí)慣3方面進(jìn)行控制，針對知識缺乏問題進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，增加全體員工的安全知識，對意識不高的問題進(jìn)行針對性意識訓(xùn)練，在增加安全知識和訓(xùn)練安全意識的基礎(chǔ)上對員工進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，改正員工的不安全習(xí)慣并形成良好的安全習(xí)慣；對識別出的安全管理體系缺欠原因從安全方針、組織機(jī)構(gòu)和管理程序3方面進(jìn)行控制，根據(jù)法律法規(guī)和企業(yè)實際情況制定安全指導(dǎo)方針，配備專業(yè)的安全管理人員，健全安全管理組織機(jī)構(gòu)，針對識別出缺欠的管理程序進(jìn)行完善；對識別出的安全文化缺欠問題，企業(yè)進(jìn)行針對性安全文化建設(shè)，對涉及到的安全文化元素進(jìn)行重點關(guān)注，加深員工的安全文化元素理解，提升企業(yè)整體安全文化水平。

按照24Model分析出的事故原因全面且類別清晰，制定的預(yù)防對策更具體、更具針對性、可操作性更強，能滿足企業(yè)的事故案例學(xué)習(xí)需求。根據(jù)事故原因的分析結(jié)果，企業(yè)能更明確以后改進(jìn)的方向，即從企業(yè)的安全文化著手，建立規(guī)范的安全管理體系，健全員工安全能力，才是控制員工不安全動作和不安全物態(tài)，預(yù)防事故發(fā)生的本質(zhì)手段和途徑。進(jìn)一步表明使用事故致因理論來改進(jìn)事故原因分析是可行有效的。

4 結(jié)論

1)通過對我國12個特別重大事故調(diào)查報告分析發(fā)現(xiàn)，我國的事故調(diào)查報告存在事故原因分類混亂分散，防范措施部分針對性和操作性差的問題。

2)分析事故致因理論的自身特點及優(yōu)勢發(fā)現(xiàn)，其能克服現(xiàn)有事故調(diào)查報告中事故原因分析不足的問題，可以為進(jìn)一步的優(yōu)化和改進(jìn)提供思路。

3)通過24Model改進(jìn)的應(yīng)用實踐表明，基于事故致因理論進(jìn)行事故調(diào)查報告改進(jìn)的思路是有效可行的，能夠提升企業(yè)針對事故案例的學(xué)習(xí)效果。