我國互聯網+護理服務的文獻計量學研究

唐 艷 何雨芯 雍珊珊 蒲 川*

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院普外創傷外科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 重慶 400016)

隨著我國老齡化進程的加快和疾病譜的改變[1]，以醫院為中心的傳統醫療衛生服務模式已難以滿足患者長期的、連續的健康照護需求[2]。在醫療大數據和互聯網+飛速發展的時代背景下，互聯網+護理服務應運而生。互聯網+護理服務[3]是指醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務。國家衛健委在2019年2月發布了《“互聯網+護理服務”試點工作方案》[3]，對互聯網+護理服務的提供主體、服務對象、服務項目、服務行為、服務管理等提出了原則性要求。由此互聯網+護理服務在6個省市試點地區如火如荼的開展，但我國互聯網+護理服務模式仍處于初級探索階段，推行過程中還存在諸多問題。對互聯網+護理服務領域的文獻進行總結，有助于有的放矢地進一步完善和推進互聯網+護理服務。基于此，本研究采用文獻計量學方法，對2020.7.30前關于我國互聯網+護理服務的文獻進行系統評價，了解當前互聯網+護理服務領域的研究熱點，以期為完善并推進互聯網+護理服務提供借鑒。

一、資料與方法

（一）文獻檢索

于2020.7.30-2020.8.15，以中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺和維普網作為數據來源進行系統跨庫檢索，以“互聯網+護理服務”“互聯網+上門護理”“互聯網+居家護理”“網約護士”“共享護士”“上門護士”為關鍵詞進行檢索，檢索時間均設定為自建庫至2020.7.30。中國知網的檢索入口為“主題”，萬方數據知識服務平臺和維普網檢索入口為“全部字段”。

（二）文獻納入和排除標準

納入標準：與“互聯網+護理服務”相關的文獻；文獻語言為中文；文獻類型為期刊論文或學位論文。排除標準：與主題不相關的文獻；綜述類、會議類、公報類文獻；排除作者未知、作者為記者、作者單位未知的文獻。

（三）文獻的篩選、資料提取及質量評價

篩選文獻時，將相同篇名、作者、發表期刊、發表時間的文章定義為重復文章，留取其中1篇納入研究。由研究者進行查重篩選并核對后，按照統一的文獻資料提取表，提取納入文獻的題目、作者、機構、發表時間、基金、關鍵詞等信息。文獻資料提取由2名研究者按照納入和排除標準獨立提取，對有爭議的文獻，同相關人員討論并參考第3名研究人員的意見后確定。在篩選文獻的同時對文獻進行質量評價，排除偏離研究主題、新聞報道及訪談類型的文章。

（四）統計學方法

采用Excel錄入數據，并對納入文獻的基本特征做描述性統計分析。利用CiteSpace分析工具對納入文獻的關鍵詞進行研究熱點知識圖譜分析。

二、結果

（一）文獻檢索結果

三個數據庫最初檢索出相關文獻307篇，其中CNKI檢出105篇，萬方數據知識服務平臺檢出95篇，維普網檢出107篇；對檢索數據進行去重合并后共計205篇，下載全文后根據納入和排除標準剔除文獻144篇，最終納入符合標準的文獻61篇。檢索流程與結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

（二）納入文獻的基本特征

1.納入文獻的發表時間與數量分布

科學文獻是記錄科研成果的重要形式，統計某一學科論文的發表年份可以幫助我們及時了解該學科的發展歷程和專題研究[4]。通過對納入文獻的數量和時間分布進行分析可知，我國2013-2020年互聯網+護理服務研究領域文獻數量總體上呈增長趨勢，從2013年的1篇增至2020年的29篇。其中，2018-2019年文獻數量急劇增加（由2篇增加至26篇），2019-2020年（截至2020.7.30）文獻數量平穩增加（26篇增至29篇），表明我國對互聯網+護理服務領域的關注度逐漸增大。詳見圖2。

圖2 2013-1010年我國互聯網+護理服務領域文獻發表數量

2.納入文獻的研究機構來源、研究類別、研究區域、基金來源及發表期刊

在納入的61篇文獻中，29篇（47.9%）來源于醫院，26篇（42.6%）來源于高校機構；10篇（16.4%）文獻基金來源為省市級項目；59篇（96.7%）為現狀研究類文獻；10篇（16.4%）來源于《護理學雜志》，其中《護理學雜志》《中國護理管理》《中華醫院管理雜志》《護理研究》《衛生經濟研究》均收錄在我國第8版的中文核心期刊目錄中；22篇（36.1%）的研究區域為華東地區；15篇（24.6%）為華中地區，11篇（18.0%）為華南地區（見表1）。

表1 2013-2020年我國互聯網+護理服務研究領域文獻基本特征

（三）研究熱點知識圖譜分析

關鍵詞是作者對文章內容的核心概括，代表文章的主題和內容，出現頻次高和中心度高的關鍵詞代表著該研究領域的研究熱點[5]。運用CiteSpace對納入的61篇文獻進行關鍵詞共現分析（見圖3），并對中心性≧1的高頻關鍵詞進行排序（見表2）。圖譜中節點的大小反映了互聯網+護理服務文獻中關鍵詞出現的頻率，節點越大，說明關鍵詞的頻次越高[6]。節點之間的連線表示共現關系,連線粗細表明共現的強度[7]。再結合中心性、頻次等指標能夠較直觀地呈現互聯網+護理服務研究的重要關鍵詞所在[8]。根據分析可知，互聯網+護理服務在CiteSpace得到節點數97，連線數141。“互聯網+護理服務”“互聯網+”“護理服務”“護理人員”的節點較大，表明出現的頻次較高。通過對高頻關鍵詞的計算，得出互聯網+護理服務研究領域中心性關鍵詞（中心性≧0.1)共14個（中心性這個指標可體現關鍵詞在該領域的影響力，中心性越高，表明此關鍵詞引用率高，圍繞這個關鍵詞的研究多，具有較好的連接作用[9]）。此外，“網約護士”“共享護士”“居家護理服務”“上門服務”等在圖譜中有重要影響。“上門護理”“意愿”“態度”“多點執業”“風險”等雖然頻次不高，但中心性均≧0.1，在圖譜中也具有重要的連接作用。

圖3 互聯網+護理服務關鍵詞共現知識圖譜

表2 互聯網+護理服務高頻關鍵詞

運用CiteSpace軟件對納入文獻的關鍵詞進行聚類知識圖譜分析。在聚類知識圖譜中，每個色塊代表一個聚類，色塊范圍內的節點都屬于該聚類范圍，聚類的大小與聚類序號成反比，最大的聚類以#0標記，其他以此類推[10]。使用LLR算法對關鍵詞進行聚類，由圖4可知，互聯網+護理服務文獻關鍵詞共現網絡共形成9個聚類，Q值為0.7489（Q＞0.3，表明聚類有效），S值為0.5329（S＞0.5，表明聚類合理）。9個聚類的中心性除“護理人員”外，均＞0.9（見表3），表明相應的聚類主題是互聯網+護理服務研究領域中的熱點。

表3 互聯網+護理服務關鍵詞聚類標簽

圖4 互聯網+護理服務關鍵詞聚類知識圖譜

三、討論

（一）互聯網+護理服務文獻特征分析

首先，從文獻發表的時間和數量上看，與互聯網+護理服務相關的文獻數量總體呈增長趨勢。我國對互聯網+護理服務的相關研究起步較晚，基本上從2013年開始才有第一篇關于護理人員上門服務的文獻，這可能與2011年國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）后，上門服務逐漸開始興起有關。2014-2018年期間發文量較少，發展緩慢，該階段屬于互聯網+護理服務的萌芽階段。2019年互聯網+護理服務研究領域發文量陡增至26篇，原因可能是2019年2月國家衛健委正式發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，在政策的支持下，“互聯網+護理服務”得以迅速發展，互聯網+護理服務領域逐漸涌現出較多的研究成果。從研究機構來源上看，第一作者單位為醫院的發表文獻數量最多，占47.5%，其次是高校科研機構，占42.6%。原因在于互聯網+護理服務的提供主體是實體醫療機構以及符合相關要求的護理人員，對“互聯網+護理服務”模式有直接的接觸，并且臨床經驗豐富，能更多的發現互聯網+護理服務在實際推行過程中存在的問題和不足之處；而高校科研機構匯集了大量理論知識豐富的科研人員，能更透徹的解讀政策，從理論上提出建設性的建議。

其次，納入的61篇文獻中，26篇有基金支持，包括10個省市級項目，6個國家級基金（含自科和社科），3個教育部項目。提示我國互聯網+護理服務研究領域的基金來源比較豐富，但仍需加大基金支持力度，以促進該領域研究的發展。納入文獻以現狀研究為主，占總數的96.7%。其中“認知”“意愿”“法律”“可行性”等為現狀研究的主要關注點。表明我國互聯網+護理服務處于初級階段，對該領域的研究范圍較窄。原因可能是2019-2020年仍處在互聯網+護理服務的試點期，研究者更關注該模式在推行初期存在的問題，并初步探討推行互聯網+護理服務的可行性。提示我國研究人員應逐漸擴大研究范圍，積極對管理制度、服務模式、服務規范、風險防控以及價格支付等其他方面進行探索。

最后，10篇文獻來源于《護理學雜志》，占16.4%，表明《護理學雜志》對互聯網+護理服務領域的關注度最高。在納入的61篇文獻中，有22篇在核心期刊上發表（含《中國全科醫學》1篇，未在表中展示），占36.7%，說明發表文獻的質量較高。按第一作者單位所在地區分布看，華東地區發表文獻最多，占36.1%，其次是華中地區（24.6%）、華南地區（18.0%）。主要原因是根據《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》要求，互聯網+護理服務首先在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東6個省市試點。并且華東和華南區域大部分位于我國沿海地帶，經濟發展較好，更利于互聯網+護理服務的開展與研究。

（二）互聯網+護理服務研究熱點分析

根據關鍵詞共現和關鍵詞聚類分析結果顯示，14個高頻關鍵詞可形成9個聚類團簇，通過把含義相近的聚類標簽合并可以將互聯網+護理服務的研究熱點歸納為以下4點。

1.互聯網+護理服務模式與平臺構建的探討

聚類#0、#2、#6、#8可概括為“互聯網+護理服務”，這一熱點包括的聚類子簇主要有主體、護患雙方、多點執業、信息化平臺、平臺設計等。互聯網+護理服務模式的構建涉及到護患雙方以及第三方信息平臺的協作，患者通過相關APP進行線上申請，并出具相應的病歷證明，試點醫療機構對申請者首診和評估后，認為可以提供服務的，可派出具備相應資質和技術能力的護士提供相關服務[3]。在該模式中，提供服務的主體必須是具備家庭病床、巡診等服務的實體醫療機構，而護士應需具備五年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱[11]。對于醫療機構門檻的設置和護理人員資質的要求，能確保派出人員的技能和素質滿足實際護理工作的需要，提高護理服務的質量，降低醫療風險。護士多點執業（nurse multipoint practice）是指具有執業資格的護士經過有關部門批準，在一個醫療機構注冊后，可以在多個醫療機構或場所進行依法執業的行為[12]。自2017年《北京市護理事業發展實施方案（2017-2020）》[13]提出有計劃、分步驟放開護士多點執業后，護士多點執業開始逐漸興起，多點執業為護士參與互聯網+護理服務提供了更多的可能性。而互聯網+護理服務的提出也為多點執業的推行提供了更多依據和方向。傳統的醫療護理模式只重視患者在院期間的治療和護理，近年來興起的延續護理在傳統模式上增加了出院后的電話回訪和上門隨訪，互聯網+護理服務模式依托各種信息化平臺能夠突破傳統模式在時空上的限制，并擴大延續護理的內涵，更全面地為患者提供個性化的服務，降低了患者出院后的再入院率。而根據陳可涵[14]等對共享護士APP軟件的研究顯示，目前市面上的共享護士上門服務軟件還存在較多的不足之處，如部分平臺對申請者的準入審核不嚴、對護士資質范圍控制不嚴格、缺乏有效監管和統一明確的收費標準以及提供一些危險的服務項目等，這些都會增加在服務過程中發生醫療風險的可能性。并且在納入的61篇文獻中，對于互聯網+護理服務的管理制度、服務規范、責任明確等方面都較少提及。這提示相關部門需制定相應的政策，加強對互聯網+護理服務在實行過程中的監管，規范申請者和護理人員的納入標準、確定統一明確的收費標準，明確服務項目的正負面清單。同時，研究者則應深入對互聯網+護理服務模式在管理制度、服務規范、責任明確等方面的研究。優化互聯網+護理服務模式，構建一個保障各方利益，最大程度規避風險的平臺是推行互聯網+護理服務的重中之重，因此互聯網+護理服務模式與平臺構建的探討成為此領域的研究熱點。

2.護理人員提供互聯網+護理服務的認知和意愿現狀研究

聚類#1、#4、#5可概括為“網約護士”，這一熱點的聚類子簇主要有法律、意愿、認知、基層醫院、風險。在納入的有關護理人員認知和意愿的文獻中，韓夢丹[15]，朱明月[16]等的研究顯示絕大多數受調查的護理人員表示愿意提供互聯網+護理服務，但護理人員對該服務模式的認知度普遍不高，尤其是基層醫院的護理人員對服務內涵、服務項目、開展方式等都缺乏系統了解。同時，護理人員更愿意提供慢病管理、健康教育、康復護理等簡單并且風險較低的服務項目，而拒絕提供一些風險大的侵入性操作如注射、吸痰等。相關的法律和機制不健全導致的護患雙方利益和安全得不到充分保障，以及在提供互聯網+護理服務過程中存在的各種風險[17]是護理人員擔憂的主要問題。護理人員對互聯網+護理服務的態度雖然積極，但由于業務知識的缺乏，會大大增加服務過程中的風險。并且目前6個試點省市規定的服務項目尚且沒有統一，一些對環境要求高、操作難度大且風險較大的服務項目未提出明令禁止。對此，各衛生部門和醫療機構應加大相關知識的宣傳，正面引導社會輿論，完善管理制度，加強對護士的執業安全教育和業務知識技能培訓[18]，盡快明確互聯網+護理服務的正負面清單，最大程度規避風險。護理人員的積極參與是保證互聯網+護理服務順利開展的前提，而對于互聯網+護理服務相關知識的了解則會影響護士參與服務的意愿，所以對護理人員提供互聯網+護理服務的認知和意愿的現狀調查是目前的研究熱點。

3.互聯網+護理服務的服務對象研究

聚類#3的標簽是慢性病，包括的聚類子簇有上門護理和老年人。互聯網+護理服務重點是為高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群提供慢病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等護理[3]。在目前試點省市的報道中，身體條件較差的居家老年人是上門護理的主要服務對象。據國家統計局統計，截至2018年底，我國有1.5億的老年人患有慢性病，占老年人總數的65%，4000萬左右的老年人處于失能或半失能狀態[19]。疾病譜的改變使得老年群體對護理服務的需求日益增加。互聯網+護理服務模式能夠解決老年人就醫困難的問題，滿足老年人個性化的服務需求。然而對于大多數空巢老人而言，使用互聯網+護理服務平臺申請服務十分困難。老年人由于年齡增加導致記憶力下降，加上缺少子女陪伴，學習新知識的能力和時間都有限。并且大多數老年人使用的是僅具有通話和短信功能的老人機，而目前市面上的軟件大都針對智能機設置，老人機不能下載相關軟件。部分老年人雖然使用智能手機，但面對復雜的APP，往往不能正確地找到所需內容。同時，老年人屬于高風險人群，在家中享受服務時面臨的風險也比普通人更多，如何使老年人更好的享受到互聯網+護理服務帶來的諸多便利并保障老年人的安全是亟待解決的重要問題。由此可見對互聯網+護理服務的服務對象的研究至關重要。

4.互聯網+護理服務推廣的可行性探討

聚類#7的標簽是可行性，這一熱點的聚類子簇包含老齡化和對策。我國人口老齡化問題十分嚴重，《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》指出，到2020年我國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，約占總人口比重的17.8%[20]。在老齡化問題日趨嚴峻和醫療資源的相對短缺的背景下，順應大數據和移動互聯網的發展趨勢，互聯網+護理服務已經成為了國家衛生保健改革的重點。然而，在推行互聯網+護理服務過程中還有諸多問題亟待解決。監督機制匱乏、軟件技術不成熟、政策法律法規缺位[21]，配套制度不完善、安全風險多樣、服務質量缺少監管、服務價格不統一、信息數據的泄露等，急需相關部門健全法律法規，進一步完善配套設施和規章制度[22]，研究風險防范措施并確立風險處理應急機制[23]，加大對服務過程的監管[24]，制定合理的上門護理服務收費價格標準[25]，保障信息安全和護患雙方的隱私。因此，互聯網+護理服務的推廣可行性探討成為了這一領域的研究熱點。

四、結束語

本研究結果顯示，我國互聯網+護理服務領域的文獻數量總體呈增長趨勢，尤其在2019年《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》出臺后，對于該領域的研究開始快速發展，并呈現較好的發展趨勢。各級地區、政府、相關機構部門在積極推動互聯網+護理服務發展中做出了貢獻。目前，該領域的研究熱點主要為互聯網+護理服務模式與平臺構建的探討、對護理人員提供互聯網+護理服務的認知和意愿的現狀研究、互聯網+護理服務的服務對象的研究、互聯網+護理服務推廣的可行性探討，仍處于初級探索階段。為積極推進互聯網+護理服務模式的開展，我國學者應深入對互聯網+護理服務領域的研究，進一步關注和探索該模式在實施過程中潛在的問題。本研究的局限性在于：研究文獻僅來源于中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺和維普網，文獻覆蓋范圍較窄，并且互聯網+護理服務興起時間較短，目前對該領域的研究還未飽和，因此研究結果基于納入文獻，可能與實際存在一定偏差。為進一步提高研究質量，今后應該進一步擴大文獻的檢索范圍，提高研究質量。