大劑量甲潑尼龍沖擊治療在自發性腦出血后腦水腫患者中的應用效果

黎二虎，寧亞琦

(1.漯河市第六人民醫院 神經內科，河南 漯河 462000；2.漯河市中心醫院 高血壓科，河南 漯河 462000)

原發性非外傷性腦實質出血，即自發性腦出血，是常見的神經外科疾病，多由腦血管疾病和高血壓等引起腦實質內血管破裂，致殘率和致死率較高[1]。腦出血后腦水腫是自發性腦出血最重要的并發癥之一，起病急，進展快，一般發生于腦出血急性期或亞急性期，主要由血腫的占位效應、血凝塊收縮、流體靜脈壓升高、炎癥反應及血腦屏障的破壞等引起[2]。腦出血后腦水腫的發生發展是腦出血患者病情惡化的主要原因之一，可導致顱內壓升高、腦疝等，引起神經功能損傷，嚴重時可導致死亡[3-4]。隨著現代醫學的快速發展，近些年關于自發性腦出血后腦水腫的研究報道越來越多，人們對腦出血后腦水腫形成的相關機制有了進一步的了解，臨床治療策略也有了新的突破，但其發生率及致殘致死率仍然較高，所以探索更有效的治療方法極其重要。甲潑尼龍屬于皮質類固醇激素，除了具有較強的抗炎、抗過敏作用外，還可清除自由基，減輕血管內皮細胞和神經細胞的損傷，預防腦組織水腫[5]。本研究探討大劑量甲潑尼龍沖擊輔助治療自發性腦出血后腦水腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年12月漯河市第六人民醫院神經內科收治的200例自發性腦出血患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組和試驗組，各100例。(1)納入標準：①經CT檢查確診，符合自發性腦出血診斷標準[6]；②蛛網膜下腔與腦室未發現病變；③顱內血腫量未達到手術指征；④發病后24 h內就診；⑤患者及其家屬知情后自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①由腫瘤、血液系統疾病等導致的腦出血；②心、肝、腎等重要器官存在嚴重病變。對照組男73例，女27例；年齡40～70歲，平均(60.9±2.4)歲。試驗組男65例，女35例；年齡40～70歲，平均(62.4±2.2)歲。兩組患者年齡、性別相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過漯河市第六人民醫院醫學倫理委員會批準認可。

1.2 治療方法兩組患者入院后均接受止血、控制血壓、利尿、降低顱內壓、改善腦功能以及預防并發癥等治療。給予對照組200 g·L-1的甘露醇(上海華源長富藥業集團遼寧制藥有限公司，國藥準字H21023591)125～250 mL，加壓靜脈滴注，每6～12 h用藥1次，治療2～3周。在此基礎上給予試驗組注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727)，每次500 mg，每日1次，連續靜脈給藥3 d。第4天開始甲潑尼龍每次160 mg，每日1次，或者每次80 mg，每日2次，連續靜脈給藥4 d。少數患者使用的是地塞米松等，按照不同種類糖皮質激素劑量換算公式換算。

1.3 觀察指標連續治療7 d后評估兩組患者治療前后顱內血腫量、血腫周圍腦水腫體積、顱內壓以及生活能力，于治療結束時評估臨床療效及藥物不良反應情況。

1.3.1顱內血腫、周圍腦水腫體積及顱內壓 根據CT掃描結果和多田公式評估顱內血腫和腦水腫體積。顱內血腫量計算公式為：

Vh=p×dmax×dmin×s/2。

式中：Vh為顱內血腫量，單位為mL；p為CT層數；dmax為血腫最大層面的最長徑，單位為cm；dmin為短徑，單位為cm；s為層間距，單位為cm。

腦水腫體積計算公式為：

Ve=p×dmax×dmin×π/6。

式中：Ve為腦水腫體積，單位為cm3；p為CT層數(默認層厚為1 cm)；dmax為水腫最大層面最長徑，單位為cm；dmin為短徑，單位為cm。

1.3.2生活能力 通過日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)量表評估兩組患者治療前后的生活能力，分數越高代表患者的生活能力越強[7]。

1.3.3臨床療效 通過自主肌力評級評估患者住院期間軀體運動功能恢復情況。借助格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評估兩組患者意識狀態恢復情況，GCS包括肢體運動、語言、睜眼3個方面，分數越低代表患者昏迷程度越重[8]。治療效果優良：治療后患者肢體自主運動從無到有或肌力升高至少3個等級或達到4級以上；意識狀態顯著好轉，GCS評分≥13分或至少增加6分。治療效果一般：除治療效果優良以外的其他情況。

1.3.4不良反應情況 消化道應激性潰瘍：存在黑便或胃腸減壓時有咖啡色內容物。應激性血糖升高：既往有糖尿病史但糖化血紅蛋白小于7%或無糖尿病史的患者，入院后3 d內任意1次空腹血糖>7 mmol·L-1。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后顱內血腫量、腦水腫體積及顱內壓比較治療前，兩組患者顱內血腫量、腦水腫體積及顱內壓相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者顱內血腫量與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)，兩組血腫周圍腦水腫體積均較前縮小，顱內壓降低，試驗組腦水腫體積小于對照組，顱內壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后顱內血腫量、腦水腫體積及顱內壓比較

2.2 兩組患者治療前后ADL評分比較治療前，兩組ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者的ADL評分均較前升高，試驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ADL評分比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較試驗組患者治療優良率為76%，高于對照組(51%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者不良反應比較兩組患者治療后均出現消化道應激性潰瘍和不同程度的血糖升高，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

自發性腦出血是神經外科常見危重癥，多由腦實質或腦室內動脈血管壓力升高、血管脆弱而導致血管破裂引起。該病發病率、致殘率和死亡率均較高，占全部腦卒中的20%～30%，病死率可達40%，患者預后較差，約40%的患者可出現嚴重的神經功能障礙，如失語、偏癱等[9-10]。腦水腫是自發性腦出血后常見的并發癥，可嚴重損害患者腦組織的正常結構和功能，導致顱內壓增高、腦疝形成、意識障礙等嚴重后果，腦水腫大小與腦神經功能恢復及預后密切相關，因此及時控制腦出血、改善腦水腫、降低顱內壓極其重要[11]。

甘露醇是臨床上常用的一種利尿劑，可快速增加患者的血漿滲透壓，引發腦組織脫水以降低顱內壓，減輕腦水腫[12]。但是，甘露醇也會導致正常腦組織脫水，長期使用甘露醇將導致甘露醇積累于腦組織，使細胞滲透壓梯度逆轉，加重腦組織水腫。另外，大量使用甘露醇將引起水、電解質紊亂，嚴重損害腎功能等[13]。有研究報道，合理聯用糖皮質激素可延緩各種原因導致的顱內血腫周圍腦水腫的發展，甲潑尼龍琥珀酸鈉是人工合成的中長效糖皮質激素，可減輕腦水腫，降低顱內壓，加快血腫吸收，改善預后[14]。但是，甲潑尼龍琥珀酸鈉精準劑量尚未研究透徹，并且藥物副作用較多，因此臨床對于糖皮質激素治療腦水腫的臨床效果及安全性仍存在一定爭議[15-17]。

本研究采用甘露醇聯合大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉輔助治療自發性腦出血后腦水腫患者，結果顯示兩組患者的顱內血腫量在治療7 d后變化均不明顯，且組間差異無統計學意義，提示甲潑尼龍沖擊療法對于顱內血腫的吸收并無明顯優勢。干預7 d后，兩組患者血腫周圍腦水腫體積均減小，顱內壓降低，患者生活能力顯著提高，且甲潑尼龍治療效果比對照組更顯著，提示加用甲潑尼龍治療自發性腦出血后腦水腫能更好地緩解患者的顱腦結構損傷，提高神經功能和生活能力。甲潑尼龍沖擊治療后患者治療優良率為76%，高于對照組，兩組患者藥物不良反應差異無統計學意義，提示大劑量甲潑尼龍沖擊治療自發性腦出血后腦水腫療效較好，優于單純使用甘露醇的患者，且安全性較高。

綜上所述，大劑量甲潑尼龍沖擊治療自發性腦出血后腦水腫患者臨床效果較好，可有效減輕腦水腫，降低顱內壓，加快患者生活能力恢復，值得推廣。