直接前入路與后外側入路初次全髖關節置換術患者的臨床療效比較*

白文藝，吳晗，吳一博，于浩然，呂浩，姚運峰，程文丹

（安徽醫科大學第二附屬醫院骨科，安徽合肥230601）

全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）常用于治療股骨頭壞死、髖骨性關節炎、股骨頸骨折等終末髖部疾病[1-2]。目前THA 最常使用的兩種手術入路方式為直接前入路（direct anterior approach,DAA）和后外側入路（posterolateral approach, PLA）[3]。DAA 是從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌的肌間隙實施髖關節置換，較PLA 具有微創、損傷小、早期功能恢復快等優點[4]，且DAA 患者出血量較少[5-6]。近年來，隱性失血逐漸引起臨床醫師的重視，被作為關節置換術后功能恢復的一項參考指標。在關節置換術術后發現隱性失血并及時處理，充分恢復血液循環功能，有利于患者術后恢復。本研究回顧性分析了安徽醫科大學第二附屬醫院骨科收治的初次單側全髖關節置換術患者的臨床資料，探究兩種入路方式在初次全髖關節置換術的臨床療效，為骨科臨床醫師行THA 時提供一定的借鑒依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年7月于安徽醫科大學第二附屬醫院骨科行初次單側THA 285例患者的臨床資料。其中采用DAA 患者100 例作為DAA 組，PLA患者185例作為PLA組。納入標準：①初次單側THA；②采用DAA或PLA入路；③病因為股骨頭壞死（FicatⅢ或Ⅳ期）、髖關節骨關節炎、股骨頸骨折（GardenⅣ型）、先天性髖關節發育不良（Crowe Ⅲ型[7]）；④手術由同一手術、護理團隊完成；⑤術前凝血功能正常；⑥使用生物型假體；⑦圍手術期外未輸自體或異體血。排除標準：①一期雙側THA；②病歷資料不完整；③初次置換前有髖關節手術史；④體重指數≥30 kg/m2；⑤髖關節感染治愈后繼發骨關節炎；⑥合并多種內科疾病；⑦術后未行抗凝治療；⑧術中及術后顯性失血量>1 000 ml；⑨全髖關節翻修手術；⑩血友病性髖關節炎。其中，股骨頸骨折69 例（DAA 組25 例，PLA 組44 例）；骨性關節炎101 例（DAA 組37 例，PLA組64例）；股骨頭壞死90例（DAA組31例，PLA 組59 例）；先天性髖關節發育不良25 例（DAA 組7 例，PLA 組18 例）。手術均由2 位有10年以上關節置換術經驗、技術的熟練醫生完成。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者均已完善術前常規檢查：血常規、生物化學檢查、紅細胞沉降率、C反應蛋白、空腹血糖、凝血功能、下肢血管彩色超聲、心臟彩色超聲等。詳細評估患者凝血功能及血液系統指標，通過術前模板測量選擇合適的假體類型及放置位置。

1.2.2 DAA組患者全身麻醉，側臥位。自髂前上棘遠端向下、向后各2 cm，朝向腓骨小頭，做一長8～10 cm 切口。切開皮膚、皮下組織，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，顯露并切除前方關節囊。顯露股骨頸，沿轉子間線水平（約小轉子上方1 cm）截斷股骨頸，用取頭器取出股骨頭，使髖臼顯露充分，銼磨髖臼，植入髖臼假體及內襯。松解并翹起股骨近端，髓腔銼逐步擴髓至合適位置，安裝假體試模，復位檢查髖關節活動至滿意程度，透視見假體大小適合，雙下肢等長，取出試模，植入相應股骨柄及股骨頭假體，逐層關閉切口。

1.2.3 PLA 組患者全身麻醉，側臥位。以大轉子頂點為中心，自髂后上棘至股骨大粗隆沿股骨干延伸，做一長10～12 cm 切口。逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，下肢屈曲和內旋，顯露外旋肌群在大粗隆后的止點，于止點處切斷，切開關節囊，顯露髖關節。于小轉子上方1.0～1.5 cm 截斷股骨頸，去除股骨頭，暴露髖臼，銼磨髖臼，植入假體和內襯。將髖關節內旋、屈曲和內收，顯露股骨近端，髓腔銼逐步擴髓至合適位置，安裝假體試模，復位檢查髖關節活動至滿意程度，透視見假體大小適合，雙下肢等長，取出試模，植入相應股骨柄及股骨頭假體。修復主要的髖周肌肉，逐層關閉切口。

1.2.4 圍手術期管理兩組患者的圍手術期處理方案相同。術前均預防性應用氨甲環酸2.0 g（靜脈輸液手術前30 min），均未放置引流關節及輸自體血或異體血治療。患者均在手術后第1 天給予皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU/d（意大利阿爾法韋士曼制藥公司）或口服利伐沙班10 mg/d（德國拜耳醫藥保健公司）的抗凝治療，患者手術后第1 天復查血常規。兩組患者均接受相同的術后康復訓練，麻醉清醒后即開始髖、膝關節被動和主動屈伸訓練，術后第1 天開始行股四頭肌功能鍛煉，并在助行器輔助下下地行走，通過術后康復訓練后，可逐漸棄助行器直至患肢完全負重行走。

1.2.5 隨訪術后12～18 個月對患者進行隨訪。獲得隨訪結果240 例，其中，DAA 組80 例，PLA 組160 例。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標手術時間、術中失血量、圍手術期失血總量、隱性失血量、隱性失血量占比、直腿抬高時間、關節活動度（ROM），視覺模擬評分法（VAS）和Harris 評分。

1.3.2 隱性失血量隱性失血量=由GROSS 方程計算的失血總量-直接測量的顯性失血+輸入異體血或引流血回輸的總量[8]。其中，根據GROSS 方程計算的失血總量理論值=術前血容量（PBV）×（術前Hct-術后Hct）。PBV=K1×身高（m）+K2×體重（kg）+K3（男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

兩組患者圍手術期指標比較，差異有統計學意義（P<0.05）。DAA 組失血總量、隱性失血量、隱性失血量占比小于PLA 組，手術時間、直腿抬高時間短于PLA 組。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 兩組患者手術前后Harris評分比較

兩組患者術前、術后1 周、術后4 周、術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月的Harris 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點Harris 評分有差異（F=3 835.903，P=0.000）；②兩組患者Harris 評分有差異（F=18.649，P=0.000），DAA 組較PLA 組高；③兩組患者Harris 評分變化趨勢有差異（F=20.339，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者手術前后Harris評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者手術前后Harris評分比較 （分，±s）

組別DAA組PLA組n 80 160術前30.90±8.57 30.45±6.92術后1周64.45±6.26 56.35±9.29術后4周77.80±5.30 73.15±6.64術后3個月85.80±3.84 84.95±5.00術后6個月91.95±2.26 91.65±3.43術后12個月93.70±1.43 93.30±2.15

2.4 兩組患者手術前后靜息狀態下VAS評分比較

兩組患者術前，術后1 周、術后4 周、術后3 個月、術后6 個月靜息狀態下VAS 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點靜息狀態下的組內VAS 評分有差異（F=2784.609，P=0.000）；②兩組患者靜息狀態下VAS 評分有差異（F=4.489，P=0.035）；③兩組患者靜息狀態下VAS 評分變化趨勢有差異（F=9.354，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者手術前后靜息狀態下VAS評分比較 （±s）

表4 兩組患者手術前后靜息狀態下VAS評分比較 （±s）

組別DAA組PLA組n 80 160術前6.85±0.97 6.80±0.98術后1周3.55±0.67 3.95±0.74術后4周1.45±0.50 1.65±0.48術后3個月0.38±0.18 0.39±0.19術后6個月0.30±0.10 0.33±0.13

2.5 兩組患者術后不同時間點ROM比較

兩組患者術后1周、術后4周、術后3個月、術后6 個月、術后12 個月的ROM 比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間屈曲、后伸、內收、外展、內旋、外旋活動度有差異（F=552.025、1 469.583、1 510.920、1 341.713、1 684.888和1 002.958，均P=0.000）；②兩組患者屈曲、外旋活動度有差異（F=9.600 和9.282，P=0.002 和0.003），而后伸、內收、外展、內旋活動度無差異（F=0.114、2.275、0.252 和1.505，P=0.736、0.133、0.616 和0.221）；③兩組患者屈曲、后伸、內收、外旋活動度變化趨勢有差異（F=14.589、2.573、2.577 和12.765，P=0.000、0.039、0.038 和0.000），而外展、內旋活動度變化趨勢無差異（F=0.542 和1.058，P=0.705 和0.378）。見表5。

表5 兩組患者術后不同時間點ROM指標比較 [（°），±s]

表5 兩組患者術后不同時間點ROM指標比較 [（°），±s]

組別n 屈曲DAA組PLA組80 160術后1周68.75±11.01 59.30±13.03術后4周75.75±11.06 73.50±11.77術后3個月84.25±7.676 82.25±7.00術后6個月91.19±5.75 91.62±5.79術后12個月95.75±3.99 94.75±3.71后伸組別術后1周5.45±1.40 5.65±1.42 DAA組PLA組術后4周8.70±2.06 8.85±1.43術后3個月12.40±2.60 12.85±2.56術后6個月13.13±2.11 12.95±2.25術后12個月14.00±1.88 13.75±1.95組別內收術后1周7.25±2.50 6.90±2.26術后4周12.30±1.96 12.35±2.32 DAA組PLA組術后3個月16.75±2.40 16.20±3.09術后6個月18.80±3.18 18.50±2.92術后12個月22.15±2.55 21.10±3.28組別外展術后1周7.75±3.72 7.30±4.10術后4周10.00±2.25 9.90±2.39術后3個月17.20±2.50 16.90±3.07 DAA組PLA組術后6個月21.50±4.23 21.70±4.37術后12個月22.85±3.35 22.60±3.47內旋組別術后1周7.75±3.38 7.30±3.32 DAA組PLA組術后4周12.75±3.72 12.25±3.35術后3個月17.50±4.06 17.25±3.35術后6個月23.75±6.73 22.10±6.00術后12個月30.25±5.84 30.30±5.37

續表5

3 討論

THA 是目前報道的存在大失血量的手術之一（平均1 735 ml）[9]。為了能夠充分暴露股骨和髖臼側，THA 術中一定程度的軟組織松解與剝離通常是必須的，而且為了準確地安裝假體，還需對股骨進行充分擴髓，這些操作不可避免地增加術中失血量[10]和術后引流量[11]。THA 術中及術后血液大量丟失，不僅增加術后疼痛發生率，而且增加術后貧血、感染、心臟衰竭等圍手術期風險[12]。失血過多可導致術后假體周圍感染、傷口愈合緩慢和住院時間延長[13-15]。雖然輸血可有效解決THA 術中、術后大量失血問題，但高輸血率及輸血量也可能發生過敏反應、血管內溶血和傳染血源性疾病等不良反應。同時血液制品數量限制和高昂的費用，也會增加患者的經濟負擔。因此，減少THA 圍手術期失血成為臨床骨科醫師密切關注并急需解決的問題。

有研究表明，除顯性失血外，術中創傷引起機體纖溶系統亢進而導致的隱性失血也是THA 圍手術期大量失血的主要原因[16-17]。隱性失血約占THA 圍手術期失血總量的26%～60%[18]。近期有報道提到，THA 術后隱性失血量可作為關節置換術后功能恢復的一項參考指標[19-21]。而隱性失血的存在可進一步加劇THA 術后貧血，增加術后假體周圍感染及傷口愈合緩慢的可能，故臨床骨科醫師不僅要注意到顯性失血，也要及時發現并處理隱性失血。

隨著THA 微創快速康復技術的不斷發展，DAA 在THA 術中的應用得到了廣泛推廣。目前，關于微創小切口能減少術中隱性失血量的報道較少，且意見不一[22]。臨床上，DAA 和PLA 是THA術中應用較為廣泛的兩種入路。傅維德等[5]、倪喆等[6]研究發現，相較于PLA，DAA 患者手術時間及術中出血量均減少，具有術后疼痛較輕、假體位置良好、下地時間較早、住院時間縮短等優點，且兩種入路的術后短期療效均較為滿意。查小偉等[23]研究發現DAA 不僅術中切口小、出血量少，且有助于患者術后早期功能鍛煉。

綜上所述，與PLA 入路相比，DAA 入路的手術時間相對較短，術后疼痛較輕，有利于早期功能恢復，可以減少THA 圍手術期的失血總量、隱性失血量及隱性失血量占比。