婦科惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓的非藥物預防研究進展△

趙玲玲，楊茜，鄧國瑜，陳英

1廣西醫科大學腫瘤醫學院，南寧 530021

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院2介入治療科，3護理部，南寧 53002

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內形成血凝塊，導致深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），嚴重者可致肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是住院患者的一種潛在并發癥，其中腫瘤患者VTE發生風險增加4～7倍。研究顯示，與腫瘤相關的VTE中，婦科腫瘤最常見，高達20.6%。一項對北京醫院10年間接受惡性腫瘤手術并于術后90天內發生VTE的患者進行的回顧性研究發現，婦科腫瘤患者VTE發生率最高。婦科腫瘤患者由于高齡、灌腸體液的丟失、盆腔解剖的特殊性、術中采取截石位等原因，DVT的風險大大增加，且好發于下肢。另有研究顯示，在行婦科手術的患者中，DVT發生率為9.2%，其中惡性腫瘤患者DVT發生率（27.03%）明顯高于良性疾病患者（4.73%）。國外報道，在沒有血栓預防措施的情況下，接受婦科大手術患者DVT的發生率高達15%～40%。在中國，婦科術后若無預防措施，患者DVT發生率為9.2%～15.6%。DVT發生后，極大增加了患者的痛苦，降低了其生活質量，因此對于DVT的預防重于治療。

DVT的預防方法包括基礎預防、機械預防、藥物預防。雖然藥物預防血栓相對高效，但藥物抗凝最大的問題是出血，出血的死亡率約為復發VTE患者的3倍，與抗凝相關的出血危險因素包括高齡、肝腎功能不全、血小板異常、出血風險高的大手術、腰麻或腰椎穿刺、活動性出血、惡性高血壓等，且婦女口服抗凝劑可能會導致子宮異常出血。美國臨床腫瘤協會推薦所有接受腫瘤大手術的患者，在沒有高出血風險的情況下進行預防性藥物抗凝，否則采取機械預防。因此，對于有出血風險或抗凝禁忌證的患者，有必要尋找一種安全有效的預防DVT的方法。本文從婦科惡性腫瘤患者DVT的危險因素、風險評估、非藥物預防措施進行綜述，為進一步探討相關的聯合預防方法提供借鑒。

1 危險因素

1.1 腫瘤相關因素

腫瘤細胞直接產生促凝物質如組織因子（tissue factor，TF）和癌癥促凝素（cancer procoagulant，CP），目前TF被廣泛認為是腫瘤相關血栓的主要驅動因子，引起外在凝血途徑的級聯反應激活，而CP通過啟動內源性凝血途徑導致血栓的形成。腫瘤細胞還可激活血小板，誘導其聚集，同時使內皮細胞抗凝減弱和促凝增強，最終多種因素相互作用激活凝血系統。其次，腫瘤占位可壓迫血管。婦科腫瘤相關血栓發生率與腫瘤的類型相關，其中卵巢癌患者風險最高。國外數據顯示，發生VTE的惡性腫瘤患者中婦科惡性腫瘤占比約為26.8%，其中卵巢癌占13.0%，宮頸癌占9.8%，子宮體癌占4.0%。賈洪燕和尹香花研究的564例婦科惡性腫瘤患者中，根據風險評分采取分級預防措施后，子宮內膜癌術后靜脈血栓發生率（7.3%）高于卵巢癌（6.3%）和宮頸癌（4.5%），但差異無統計學意義，3種婦科惡性腫瘤術后均有較高的VTE發生率。

1.2 干預因素

婦科手術部位位于盆腔，盆腔靜脈豐富，吻合成叢，回流速度慢易發靜脈淤血；其次婦科惡性腫瘤常行根治術，手術創傷大，時間≥3 h，加之麻醉藥、止血藥的應用，使機體處于應激狀態，靜脈血流緩慢；行腹腔鏡手術時，氣腹增加腹內壓，壓迫腔靜脈使下肢靜脈擴張，血流流速減慢；另外術前灌腸、禁食以及術后禁食等會導致機體補液不足，血液處于高凝狀態。

1.3 患者因素

研究顯示，婦科腫瘤患者年齡≥50歲、臥床時間≥48 h、高血壓、靜脈曲張等是DVT發生的獨立危險因素。高齡患者血管內皮功能下降，且合并高血壓、高血脂等基礎疾病時，會損害血管內皮細胞，激活血小板，改變血液黏稠度，從而減緩血流速度，致高凝狀態。一旦確診腫瘤后，患者離床活動會減少，此外由于擔心導管脫落、術后傷口疼痛、腫瘤術后的心電監護及相關引流管的限制，患者不愿或無法下床活動，導致血液流動緩慢、血液淤滯。另外，與非腫瘤患者相比，有VTE既往史的腫瘤患者有更高的復發率。一項非住院患者的病例對照研究顯示，既往VTE發展為新VTE的概率增加了7倍。肥胖也可能會誘發靜脈血栓的形成，研究表明，肥胖引起的促炎狀態可能導致纖溶功能受損和VTE風險增加。

2 風險評估

通過有效的血栓風險評估工具，將腫瘤患者VTE風險分級并給予相應的預防措施，可在降低VTE發生率的同時減少醫療費用、護理工作量以及不必要的抗凝相關并發癥。目前應用于腫瘤患者的普適性VTE風險評估工具有Caprini量表、Wells評分、Autar量表等。Caprini風險評估模型（risk assessment model，RAM）中患者年齡，手術、臥床時間與腫瘤患者緊密相關，“既往惡性腫瘤、中心靜脈置管、現患惡性腫瘤”直接體現腫瘤患者的特點，其還包含基礎疾病和異常實驗室指標條目，也是腫瘤患者VTE的高危因素。國外Stroud等在1123例婦科腫瘤患者中驗證了Caprini RAM可對具有VTE高風險的患者進行有效預測。國內學者王鑫丹等通過回顧性分析212例婦科惡性腫瘤患者，指出將Caprini RAM和Wells評分充分結合，能排除更多的非DVT患者，且當Wells評分為低危同時D-二聚體陰性時，可排除血栓可能。國內在婦科手術后DVT及肺栓塞預防專家共識中，基于中國數據結合Caprini評分，建立了適合婦科術后風險等級劃分的婦科Caprini（Gynecological Caprini，G-Caprini）模型，確定 6 個危險因素：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3 h、術后臥床時間≥48 h、開腹手術，每個因素賦值1分，分為4個風險等級：0分，低危；1分，中危；2分，高危；≥3分，極高危。Autar量表包括年齡、體型、活動度、特殊風險類、創傷、手術、高風險疾病，內容精簡清晰，更適用于臨床護士應用和推廣。

3 預防措施

3.1 抬高下肢

Ayatollahzade-Isfahani等將185例冠狀動脈搭橋手術患者分為腿部抬高的干預組和仰臥位的對照組，結果顯示對照組比干預組患者的DVT發生率增加了9.8%。Toya等將10名健康男性腿部抬高18°發現股靜脈單位時間平均流速顯著高于平臥位，這提示抬高下肢對DVT具有重要的防治意義。抬高下肢作為一種簡單的術中、術后技術，可改善下肢靜脈引流減少靜脈淤滯，國內外對于抬高下肢在DVT預防中的作用卻研究甚少。具體的抬高下肢方式和角度還未有指南明確，抬高下肢的時間也未明確。國外一項對450例行腹部成形術患者的回顧性研究顯示，術后充分補液和抬高下肢使患者術后30天的DVT發生率僅為0.22%。但該研究存在一定的局限性，由于沒有詳細的人口統計學信息，無法評估患者信息，如體重指數（body mass index，BMI）、糖尿病史、凝血障礙史和其他可能影響DVT發展的合并癥，也未指明具體如何抬高下肢，因此并不具有良好的臨床借鑒性。抬高下肢無法取代機械預防的作用。周靜在研究中將患者腿部抬高30°，與彈力襪聯合運用，使得觀察組下肢DVT發生率僅為8.9%，遠低于只抬高下肢（31.1%）的對照組患者。但其樣本量較少，無法看出隨機原則，需要進一步擴大研究。然而Toya等的另一研究顯示，穿著彈力襪時抬高下肢與平臥時的股靜脈時均最大流速沒有差異。抬高下肢常與下肢運動相結合，與機械措施的聯合應用較少見，以何種方式結合需要進一步研究。

3.2 足踝運動

踝泵運動作為臥床患者最常采取的腿部活動，通過踝關節用力的足背屈伸、旋轉運動，帶動下肢肌肉舒張和收縮，促進靜脈和淋巴的回流，減少下肢DVT發生。方法是患者取平臥位或坐位，緩慢用力地向上勾腳使腳尖盡量朝向軀體，保持10 s，再用力向下繃腳至最大角度，保持10 s。于秀麗等通過對婦科腫瘤患者術后進行早期、量化的踝泵運動，相較于僅采取常規護理的對照組，有效減少了DVT的發生。這與何翠琴等的研究結果一致。

肌肉收縮舒張具有時限性，因此踝泵運動的有效性與其頻次、節律相關。Toya等也指出為了進行有效的踝關節運動，須考慮踝關節的位置和運動間隔。馮周蓮的研究顯示足踝跖屈、背伸后停留3 s效果較10 s更好。黃桂玉等對踝泵運動的最佳節律進行了循證探討，同樣得出停留3 s的結論，但其臨床應用的樣本過小，有效性需進一步擴大研究。踝泵運動是DVT的基礎預防內容，應用時需結合其他措施。Kwon等探討了踝關節運動聯合深呼吸對下肢股靜脈血流速度的影響，結果顯示在靜息呼吸、深呼吸、靜息呼吸+踝泵運動、深呼吸+踝泵運動4種狀態中，深呼吸聯合踝泵運動對下肢股靜脈血流峰速增加最多。趙婷和庫洪安以患者深呼吸為節拍引導足踝運動，在婦科腫瘤患者中起到DVT預防作用。王黎和阮永蘭將踝泵運動聯合間歇充氣加壓裝置，增加了剖宮產術后患者的下肢靜脈流速。踝泵運動的有效性在一定程度上與對其的依從性呈正比。在臨床實際應用中，患者由于術后傷口疼痛、乏力對主動運動的依從性并不高。且由于家屬幫助患者行被動踝泵運動存在不標準、隨意性，護士工作繁忙不易督導，從而無法起到有效預防靜脈血栓的作用。

3.3 機械預防

3.3.1 間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）通過空氣壓縮泵反復充氣加壓，按摩腿部，促進血液回流，同時激活纖維蛋白溶酶原活性，改善高凝狀態。一項對2270例術后患者進行的15個隨機對照試驗的綜述中，與無預防措施的對照組相比，IPC使DVT風險降低了60%。這為高危出血患者尋求藥物抗凝的替代策略提供了依據。Maxwell等對211例接受婦科惡性腫瘤手術的患者進行了調查，發現使用IPC與低分子肝素預防VTE效果相當。瞿紅等將157例接受婦科良性病變手術的患者隨機分為IPC預防組（79例）和低分子肝素（low molecular heparin，LMWH）組（78例），結果顯示IPC與LMWH取得一致的血栓預防效果，且IPC未增加患者出血風險。國內外指南及專家共識均建議患者每天使用IPC18 h。但目前臨床實踐與指南存在差異，由于患者數量多、設備有限，無法達到18 h的使用時間，因此對IPC短時間內最有效的使用時長和頻率成了研究重點。有研究顯示，采取每次1 h，每天3次的氣壓治療可明顯加快重癥長期臥床患者的股靜脈血流速。最近的一項隨機、單盲設計的對照試驗顯示，對髖關節置換術后患者每天使用IPC兩次，每次40 min，更有效減輕肢體腫脹，改善高凝狀態。但其樣本量較小，且需在婦科腫瘤患者中進一步研究。

3.3.2 梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS）GCS分為過膝型和膝下型，通過從下往上的逐級遞減的壓力，使下肢靜脈血液單向回流，達到減輕淤滯、腫脹的目的。一項Meta分析表明，使用分級加壓襪能減少50%的DVT。Stein等測試了26例內科住院患者靜息臥位使用GCS時的下肢靜脈流速，顯示股、腘靜脈流速并未增加。這提示單一應用GCS的效果并不顯著。Stanley和Young也建議對住院癌癥患者不應單獨提供GCS。有研究顯示，在婦科盆腔手術患者中使用GCS的DVT發生率較IPC高15%。GCS屬于消耗物品，壓力通常隨著穿戴的時長而變小。另外由于穿戴時間長，穿著困難，易在邊緣或關節處產生卷曲或褶皺，發生止血帶效應，患者常感到不適如發熱、發癢、疼痛等，患者使用依從性并不高。國內學者謝煜等基于觀察性研究對住院患者使用機械裝置預防DVT的依從性進行了Meta分析，結果顯示采用GCS的依從率僅為47.9%，比IPC依從率低7%。

3.3.3 足底靜脈泵（venous foot pump ，VFP）VFP相較于IPC和GCS更易穿戴，利用脈沖氣體，對足底產生刺激，模仿人正常走路的足步肌肉收縮狀態。Pour等對VFP在行關節置換術患者中預防DVT的效果進行了研究，納入13個前瞻性臨床試驗共1514例患者，分析出VFP可有效地預防DVT形成并減少出血風險。有研究指出VFP不應與GCS聯用，單獨使用VFP，與其聯合GCS相比，不會降低預防DVT的有效率，且患者依從性提高。國內外指南對機械預防措施的推薦中，仍以IPC和GCS為主。鑒于VFP的簡便性和有效性，有必要對其預防DVT的作用擴大研究，同時對使用頻率進行探討。

3.3.4 機械聯合預防按照Caprini評分，高達90%以上的婦科腫瘤患者有VTE高危和極高危風險，根據指南絕大部分婦科惡性腫瘤患者應采取聯合預防。Gao等將108例婦科盆腔術后患者隨機分為兩組，IPC+GCS組與GCS組，結果顯示IPC與GCS聯合應用比單用GCS降低了7.7%的DVT。一項對150例具有圍手術期高危靜脈血栓風險的婦科手術患者的研究顯示，聯合IPC與GCS使用的試驗組血栓發生率較單獨應用GCS組低11%。陳祖云等對婦科腫瘤患者進行循序減壓彈力襪聯合空氣波壓力治療儀的綜合護理，使得觀察組術后DVT發生率明顯低于對照組。林小玲等的研究中，將405例婦科惡性腫瘤手術患者隨機分為肝素組、單獨彈力襪（elastic stockings，ES）組、ES+IPC組，于術后3～7天每天行下肢DVT超聲檢測，結果顯示ES+IPC組DVT形成最少，且較于肝素組未增加凝血酶原時間。這提示采取有效的物理聯合預防可能取代藥物預防的作用。

4 小結

DVT是婦科惡性腫瘤術后的嚴重并發癥，臨床護理人員應對患者進行充分的血栓風險評估，并采取恰當的預防措施。婦科惡性腫瘤術后患者，存在VTE風險較高的同時出血風險也較高的特點，因此對于藥物預防以外的替代或補償措施需進一步探討。臨床上已認可足踝運動、機械預防在DVT預防中的重要作用，但在具體實施過程中依然存在問題。術后患者運動的依從性較差，護士需投入大量的健康宣教時間，腿部主動運動預防血栓的效果并不理想。機械預防措施中，采用GCS的依從率較低。而IPC作為術后預防DVT的重要措施之一，其最大的特點是不增加出血風險，且操作簡便，預防DVT效果顯著。但由于臨床實踐中IPC設備的缺乏、患者數量大等原因，難以達到指南所推薦的18 h使用時間，因此期待進一步的聯合或補償措施彌補術后患者出血風險高而IPC又無法長時間使用預防血栓形成的缺口。