前路開眶治療眼眶腫瘤的效果觀察

唐耀冰，邢艷巧，郝娟，史勇洪，趙倩，張相冉

濮陽市人民醫院眼科，河南 濮陽 45700

眼眶腫瘤是一種原發于眼眶的眼部病變，發病率較低，以無痛隱匿性眼球突出和視力下降為主要臨床表現，可伴有眼斜、眼眶包塊、眼眶疼痛等，是一種較為嚴重的致殘、致盲性疾病。手術切除是目前眼眶腫瘤的首選治療方法。眶腔是一個相對狹小、類似四邊形的錐形骨腔，眼眶內容物多且結構復雜，因此，手術空間小，操作難度大，術中易損傷血管、神經，術后并發癥多。術中依據腫瘤的不同位置和大小，合理選擇手術入路對順利切除腫瘤、提高手術成功率、改善或穩定視功能，降低腫瘤復發率和并發癥發生率至關重要。前路開眶手術主要用于眼眶前部病變，分為經結膜和經皮膚兩種手術入路方式，因具有損傷小、手術時間縮短、預后快、避免皮膚瘢痕等優點被廣泛應用。本研究對接受前路開眶手術治療的97例眼眶腫瘤患者的臨床和預后情況進行探討，旨在為眼眶腫瘤術式的選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2019年12月于濮陽市人民醫院接受眶內腫瘤治療的眼眶腫瘤患者。納入標準：①均接受前路開眶手術治療；②術后病理證實為眼眶腫瘤；③年齡≥18周歲；④單眼發病。排除標準：①臨床資料不完整；②合并白內障、青光眼等其他眼科疾患；③有眼部手術禁忌證；④合并其他惡性腫瘤。根據納入和排除標準，本研究共納入97例眼眶腫瘤患者，其中，男39例，女58例；年齡19～72歲，平均（43.62±3.52）歲；病程0.3個月～6年；左眼42例，右眼55例；疾病類型：海綿狀血管瘤42例，靜脈性血管瘤16例，皮樣囊腫13例，淚腺混合瘤11例，炎性假瘤8例，淋巴瘤5例，神經鞘瘤2例；視力＜0.05者8例，0.05～0.30者14例，0.40～0.80者39例，≥1.0者35例，黑曚者1例；眼球突出者83例，平均突出5 mm；淚腺區17例，鼻上方17例，眼球上方16例，球后47例；球運動障礙者38例；眼底呈視盤水腫、色淡、視神經萎縮及脈絡膜皺褶31例。

1.2 治療方法

前路開眶手術分為經結膜入路和經皮膚入路兩種入路方式。根據術前影像學檢查結果，病變位于眼球后肌錐內，分界清楚的腫瘤選擇經結膜入路方式；病變位于肌肉圓錐外間隙，球周表淺者選擇經皮膚入路方式。結膜入路：于腫瘤位置近處結膜行弧形切開，對于較大的腫瘤，必要時剪開外眥韌帶以擴大視野，向后鈍性分離結締組織，并去除肌圓錐內遮蓋腫瘤的脂肪組織，暴露腫瘤，用手指探及腫瘤位置后，用腦壓板形成所需長度和角度作為拉鉤，暴露腫瘤，鈍形分離腫瘤周圍組織，用組織鉗提取腫瘤，盡量完整摘除腫瘤，手指壓迫眼球止血5 min，生理鹽水作眶內灌洗，探查無出血，放置引流條，分層縫合切口。術后加壓包扎2天。皮膚入路：術中經皮膚作切口，必要時可向顳側延長切口以擴大術野，深達眶隔，剪開眶隔，然后作上下分離至眶上緣及眶下緣水平，切開骨膜，向深部分離暴露腫瘤。其余手術操作同結膜入路。

術后注意監測視力，酌情應用止血劑、抗生素及激素。術后7 d拆除外眥及結膜縫線。遵醫囑繼續應用營養神經藥物6個月，促進眼瞼及眼球運動功能和視功能恢復。

1.3 隨訪

術后對全部患者隨訪3～15個月，隨訪內容主要包括臨床癥狀、裂隙燈顯微鏡檢查、眼球突出度測量、瞳孔檢查、眼底檢查等。觀察術后視力、眼球突出度、眼球運動情況、主要并發癥情況及復發情況。

2 結果

2.1 腫瘤摘除情況

95例眼眶腫瘤患者完整摘除腫瘤；2例眼眶腫瘤患者腫瘤與周圍組織粘連緊密，為保存視力，行大部分切除術。97例患者術中腫瘤位置及粘連情況與影像學檢查結果基本一致。

2.2 術后眼部情況

術后視力增進者28例，無變化者53例，視力下降者16例。83例眼球突出者中，眼球突出度明顯改善者51例，眼球突出度改善不明顯者32例。

2.3 術后并發癥及隨訪結果

截至隨訪結束，無腫瘤復發病例。所有患者均未發生視力喪失、眼球固定、感染等嚴重并發癥。97例眼眶腫瘤患者中，79例患者術后出現不同程度的眼瞼腫脹淤血，術后7～5天消退；17例患者術后出現眼球運動障礙、暫時性復視，經指導眼球運動后，1個月內眼球運動恢復正常，復視消失。6個月后仍有1例眼球極限運動受限和1例瞳孔向心性擴大。

3 討論

眼眶腫瘤無特定的臨床癥狀或體征，隨著腫瘤的進行性生長，通常引起眼眶周圍組織受壓，從而導致眼球突出、眼球移位、視力障礙和斜視。原發性眼眶腫瘤手術方法的選擇取決于腫瘤的病理組織類型、其在眼窩內的位置（相對于眼球和視神經）以及可能的穿透方向。眼眶腫瘤的手術原則為采取適當的暴露和直視下操作，避開血管、神經等重要組織，通過非病理性組織平面進入病灶內部，實現瘤體安全、完整的摘除。根據腫瘤的主要位置，外科治療主要入路方式包括經結膜入路、經外側入路、經皮膚入路及經外側聯合內側結膜入路等。

手術入路的選擇應根據腫瘤的性質、位置、大小、深淺、生物學特性及與周圍器官的關系等綜合考慮，應盡可能地選擇最接近腫瘤且重要解剖結構少、術野廣、外觀好的手術入路。若腫瘤位置較淺或位于眼球周圍，則采取前路開眶術進行治療。但是，隨著醫療技術的進步，對于病變雖深但可捫及的眶前2/3段腫瘤或眶底腫瘤、肌錐內無明顯粘連的海綿狀血管瘤、骨膜外腫瘤切除的眼眶腫瘤患者，前路開眶也可取得良好療效。球后海綿狀血管瘤患者通常可以通過前眼眶切開術進行治療，且術后視覺預后良好。劉青林等回顧性分析了114例眼眶深部海綿狀血管瘤患者的臨床資料，結果顯示，經結膜入路、經外側入路、經皮膚入路及經外側聯合內側結膜入路方式治療后，患者的視力改善效果、術后腫瘤殘余率及術后并發癥發生率無明顯差異，因此，合理選擇微創手術入路方式均可實現根治性切除的治療效果，有效維持正常視力。

術前對眼眶腫瘤的定性診斷和定位診斷是決定其手術入路選擇的必要條件。超聲結合造影檢查可提高診斷良惡性眼眶腫瘤的準確度，有利于眼眶腫瘤的術前定性診斷。多普勒超聲無創，易于實施，患者耐受性好，且可以準確描述眼眶占位性病變的各種病理狀況，對血管病變表征的判斷具有很高的準確性，但對腫瘤空間位置的判斷不夠精確。CT能夠準確顯示眼眶腫瘤的空間位置，但對腫瘤內部結構的顯示效果較差。MRI的主要優點是無創性、無輻射、空間分辨率較高，可以更加清晰地顯示腫瘤的位置、邊界、形狀、浸潤區域以及與視神經、視網膜中央動脈等的關系，還能夠動態觀察到病變位置的血流變化，對眼眶腫瘤及瘤樣病變的定位、定量及定性診斷均具有較大的價值，從而為手術進路的合理選擇提供重要參考。借助Gd造影劑動態增強和MRI高分辨率薄層掃描可以定位直徑＜10 mm的病變，因此，影像學檢查方法的聯合應用有助于提高診斷眼眶腫瘤的靈敏度、特異度和準確度。本研究中，患者術中的腫瘤位置及粘連情況與影像學檢查結果基本一致，術前影像學的定性、定位診斷符合率均很高，醫師于手術前已基本明確診斷，為手術入路提供了重要參考依據，從而保證了術中操作安全，提高了手術治療效果。

鑒于眼眶的解剖特點，眼眶手術操作容易發生多種并發癥。有研究發現，經眼眶腫瘤手術后，患者術后并發癥的發生率為24.5%，術后并發癥主要包括眼球運動障礙、上瞼下垂和視力障礙，與手術入路的選擇關系密切。本研究中，所有患者均未發生視力喪失、眼球固定、感染等嚴重并發癥，部分患者術后出現眼瞼腫脹淤血、眼球運動障礙及暫時性復視，但經對癥治療后均有所好轉。通過眼眶腫瘤的影像學表現，術前評估手術風險，嚴格掌握手術適應證，加之手術醫師熟練的操作技巧，能夠最大程度地避免視神經和眼外肌的損害。

綜上所述，前路開眶手術是眶部腫瘤的有效治療方式，能有效改善眼眶腫瘤患者的視力與眼球突出度，降低手術風險，減少術后并發癥的發生，但是，對于手術入路方式的選擇，關鍵是能夠在術前影像學檢查的指導下對腫瘤的性質、位置、粘連程度進行正確的判斷，從而選擇合適的手術適應證。本研究為回顧性研究，且在病例的選擇上存在一定偏倚，加之隨訪時間短，因此，所得結論有待更大規模、隨機、對照的臨床研究加以證實。