惡性腫瘤相關營養篩查和評估工具的研究進展△

韋榮泉，蘭梅卉，陳英

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院骨軟組織外科，南寧 530021

隨著惡性腫瘤發病率的不斷升高，惡性腫瘤患者的營養問題日漸突出。文獻報道，惡性腫瘤患者營養不良的發生率為40%～80%，其中，10%～30%的惡性腫瘤患者死于營養不良，而不是腫瘤本身。研究證明，營養不良是一種嚴重的病理狀態，可增加感染和死亡的風險，導致患者住院時間延長，使患者產生社會心理壓力，降低生活質量，增加住院費用。為了減少惡性腫瘤患者營養不良的發生風險，營養篩查和評估顯得尤為重要。營養風險篩查有助于早期識別營養不良的發生風險，為后續營養干預和營養治療的開展提供參考依據。目前，營養篩查工具眾多，主要運用于各種疾病營養不良的檢測、預測和管理，但針對惡性腫瘤患者的營養篩查和營養評估工具仍未見統一的應用標準。

1 營養不良的定義與診斷

目前，關于營養不良的定義仍無普遍共識。歐美營養學會將營養不良定義為一種營養狀態，在此種狀態下，由于蛋白質、能量和其他營養物質的缺乏、過剩（或失衡），對機體的組織、功能、形態乃至臨床結局造成不良影響，其中，尤其是對機體的組成變化和臨床預后造成影響。2018年，全球營養不良領導人倡議（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）將營養不良定義為非自主性體重丟失、肌肉量減少和低體重指數（body mass index，BMI）。綜合以上定義，在中國，石漢平等將營養不良定義為蛋白質-能量營養不良（proteinenergy malnutrition，PEM），是指各種原因造成的非自主性體重丟失、蛋白質缺乏和能量儲備減少。

營養不良的診斷至今尚缺乏一個國際公認的標準。美國腸外腸內營養學會指南建議，應兼顧患者營養受損狀況和疾病的影響來確定病因和程度，正確運用營養診斷工具，并積極發揮營養支持治療的作用。歐洲腸外腸內營養學會指南推薦以營養風險篩查作為判斷營養不良的基礎。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦，腫瘤患者的營養診斷建議分三級實施，即營養篩查、營養評估和綜合測定。

2 營養篩查

營養篩查是診斷營養不良的首要步驟，與后續的營養治療關系密切。關于營養的指南，一致建議在惡性腫瘤被診斷的最初24～48 h內，無論體重或BMI如何，所有惡性腫瘤患者均應常規實施營養篩查，而關鍵在于選擇合適的篩查工具。

營養篩查的目的主要在于發現營養不良的發生風險。營養篩查內容包括營養風險篩查、營養不良風險篩查和營養不良篩查。目前，臨床上易將營養風險和營養不良風險混用。營養風險是指由于現存的或潛在的營養和代謝狀況異常，導致出現不良的臨床結局。營養不良風險是指出現營養不良的風險。營養風險重點強調與營養因素相關的不良臨床結局的發生風險，并不是營養不良的發生風險，如住院時間延長、病死率升高、生存質量下降等。

2.1 營養篩查和評估工具

目前，臨床上針對惡性腫瘤患者進行營養篩查和評估的常見工具包括住院患者營養風險篩查量表 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營養不良風險篩查工具[營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）]、主觀全面營養評估法（subjective global assessment，SGA）、患者自評-主觀全面評定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、簡易營養評估法（mini nutritional assessment，MNA）等。

2.1.1 營養風險篩查 營養風險篩查是用來評定患者是否需要進行全面營養評估和制訂營養治療干預措施的一種簡捷、快速的方法。NRS 2002是歐洲腸外腸內營養學會和中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會指南推薦采用的營養風險篩查量表，同時也是目前臨床使用最為廣泛的一種營養風險篩查工具，適用于所有住院患者的營養風險篩查。NRS 2002主要由三部分組成，包括營養狀況受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分，三部分評分之和為總分，總分≥3分，說明患者存在營養不良的風險，其靈敏度＞83%，特異度＞90%。研究表明，NRS 2002具有循證醫學證據，并以改善臨床結局為目標，可作為臨床患者首選的營養風險篩查工具。NRS 2002的優點是內容簡單，可操作性強，能夠預測營養不良的發生風險，并能前瞻性地動態判斷患者的營養狀況變化，便于及時反饋患者的營養狀況，并為調整營養支持方案提供證據。然而，BMI作為NRS 2002核心內容中靈敏度較低的指標，當出現影響體重測量的因素（如患者臥床、伴有水腫、伴有腹腔積液、患者意識不清）時，該工具的應用受限。多項研究證明，NRS 2002評估表有助于篩查臨床腫瘤住院患者潛在的營養風險。韋榮泉等應用NRS 2002評估表對腦腫瘤患者進行了營養風險狀況的評估，進一步拓展了NRS 2002在其他腫瘤領域營養篩查中的實踐應用范圍。

2.1.2 營養不良風險篩查 營養不良的篩查工具首選MUST或MST，其主要目的在于發現個體存在的營養不良及其風險。

MUST是2003年英國腸外腸內營養學會（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）制定的營養風險篩查工具，主要針對成年人進行營養不良風險的篩查，操作方法簡便，適用于不同醫療機構的不同人群使用。MUST量表由BMI、體重下降程度和疾病原因導致的影響三部分組成，結果分為低風險、中等風險和高風險。研究已證實，MUST具有很好的內部一致性和可重復性，其靈敏度和特異度均超過95%。MUST的缺點是缺乏客觀的測量數據，僅從體重和疾病產生的主觀反應兩方面評估營養風險，易造成較高的假陽性率，可能會增加營養干預。

MST是西班牙腸內腸外營養學會推薦作為成年惡性腫瘤患者的營養篩查工具，并且同時適用于門診和住院惡性腫瘤患者的營養篩查。該工具主要從體重和食欲下降程度兩方面進行評價，篩查結果分為有營養不良風險（得分≥2分）和無營養不良風險（得分＜2分），具有簡單、有效和可靠的特點。一經檢測有營養不良的風險，則應進行全面評估。

2.1.3 營養不良篩查 評估指標：①將體重作為評價營養狀況的重要指標，通過篩查可直接判斷營養不良及其嚴重程度。將6個月內體重下降＞5%或6個月及以上體重下降＞10%、BMI＜18.5 kg/m（＜70歲）或＜20 kg/m（＞70歲）定義為營養不良。②將脂肪量、肌肉量低于正常值或進行性減少定義為營養不良。脂肪量和肌肉量的檢測方法有多種，例如測量上臂、小腿圍度及肱三頭肌皮褶厚度、生物電阻抗（bioelectrical impedance analysis，BIA）、影像學檢查（如CT、雙能X線吸收測量法、超聲）等，實際臨床工作中可酌情挑選其中1項均可。臨床上常選擇體重作為篩查營養不良的基本和重要指標。

2.2 營養評估

營養評估的主要目的是評估患者有無營養不良，并判斷其嚴重程度，是診斷營養不良的第二步。營養評估方式可根據惡性腫瘤患者的特點和評估目的進行選擇。目前，營養評估的方式較多，但尚無“金標準”。原則上對存在營養風險的患者均須進行全面的營養評估，即使營養風險篩查結果為陰性，也應常規進行營養評估。目前，較常用的營養評估量表包括以下3種：SGA、PG-SGA、微型營養評定量表（mini nutritional assessment，MNA）。

2.2.1 SGA SGA于20世紀80年代初被提出，是美國腸外與腸內營養協會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦的一種臨床通用型營養狀況評估工具，適用于一般成年住院患者。具體內容包括病史（如體重、飲食變化和可能影響營養狀況的病史）、體征（如肌肉消耗、皮下脂肪丟失、腹腔積液等）。通過評估將患者的營養狀況分為無營養不良、中度營養不良、重度營養不良3個等級。該量表的靈敏度為82%，特異度為72%，能較好地預測營養不良等并發癥的發生情況。SGA的局限性在于它是一個主觀評估工具，有關指標在很大程度上依賴于患者的主觀判斷，無法很好地體現對急性營養狀況的變化情況，篩查結果缺乏臨床結局的證據支持。SGA更適合專業人員使用。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA在SGA的基礎上發展而來，是一種有效的、使用較為廣泛的特異性營養評估工具，也是目前評估腫瘤患者營養狀況和預測臨床結局較好的測量工具，被美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）推薦作為腫瘤患者營養評估的首選方法。在中國，被中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會推薦使用，并成為國家衛生行業的標準。

Bauer等的研究發現PG-SGA比SGA更適用于惡性腫瘤患者。PG-SGA由患者自我評估（包括體重、飲食、營養癥狀、活動和身體功能）和醫務人員評估（包括疾病與營養需求、代謝需求、體格檢查）兩部分組成。總體評估則分為定性評估和定量評估兩種。定性評估將患者分為營養良好、中度營養不良、重度營養不良3類；定量評估將營養不良根據得分分為4類：0～1分（無營養不良）、2～3分（輕度營養不良）、4～8分（中度營養不良）和≥9分（重度營養不良）。研究指出，PG-SGA可提高腫瘤患者營養篩查的陽性率，預測疾病預后，患者自評部分可為醫務人員提供更多細節，協助醫務人員更好地給出營養建議。但該工具涉及的內容較多，需要經過專業培訓的人員操作，耗時長。

有研究運用NRS 2002、MUST、PG-SGA對住院腫瘤患者進行營養風險篩查與評估，發現PG-SGA更具有優勢。PG-SGA將患者的狀態評估為一個動態過程，而不是靜態過程，得到了新的重視，特別是作為一種營養風險篩查工具，可以幫助簡化臨床工作流程，提高臨床醫師與患者的互動質量。

2.2.3 MNA MNA是20世紀90年代初創立的專為評估老年人營養狀況的工具，是老年營養不良篩查和評估的金標準，適用于65歲以上老年患者及社區人群。MNA由人體測量、主觀評定、整體評定、膳食問卷4個方面組成，包括18個題目，得分≥24分為營養正常，17～23.5分為存在營養不良風險，＜17分為存在確定的營養不良。MNA的優點是能較早地發現存在營養風險的患者，使用簡便，耗時短，其靈敏度、預測值和特異度分別高達96%、97%和98%。有研究使用MNA評定法對12個社區中心660例老年患者進行營養風險調查，營養不良風險的測出率為26.5%，證明MNA評定法可有效預測老年患者的營養不良風險。但MNA評定法在老年病房研究中的適用性并不高，意識不清、癡呆的老年患者無法提供可靠有效的自我評估資料。

綜上所述，腫瘤患者常用的營養篩查和評估工具主要有NRS 2002、MUST、PG-SGA、SGA、MNA等，目前，臨床上推薦使用較多的仍是NRS 2002。臨床上，可根據不同惡性腫瘤患者的特點和評估目的選擇適宜的評估工具。理想的營養篩查和評估工具應具有簡單、快速、靈敏度高的特點，并能充分考慮疾病的復雜性和嚴重性，篩查結果可量化審核，重復性好。但目前國內尚缺乏針對不同腫瘤患者設計的營養篩查和評估工具，需要進一步對源自國外并具有較高靈敏度和特異度的營養評估工具進行驗證、修訂與完善，進一步研制符合中國國情的營養篩查工具。