集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房機械通氣患者中的效果評價

邱利華

（蔡甸區(qū)人民醫(yī)院<協(xié)和江北醫(yī)院>重癥醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430100）

當(dāng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者出現(xiàn)通氣、換氣障礙時，需借用機械通氣來代替其自主呼吸，使患者能夠繼續(xù)有效通氣。但患者在機械通氣時已因自身病情和應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生強烈疼痛感和不良情緒，為緩解患者的疼痛感和負(fù)面情緒，通常會給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用，但這些藥物的使用需配合合理的護(hù)理干預(yù)措施[1]。集束化護(hù)理干預(yù)是通過循證醫(yī)學(xué)制定的護(hù)理措施，在難治性疾病中已得到較良好的應(yīng)用效果。本次研究通過對ICU機械通氣患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，評價其優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院2020年3月—2021年3月收治的96例ICU機械通氣患者按隨機分組法分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男性27例，女性21例，年齡為26～73歲，平均年齡（49.58±2.16）歲；急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）評分為12～21分，平均（16.63±1.84）分。對照組男性26例，女性22例，年齡為25～74歲，平均年齡（49.42±2.29）歲；APACHE Ⅱ評分為11～23分，平均（16.87±1.76）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有進(jìn)入ICU的患者經(jīng)診斷均確診需給予機械通氣；②符合給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床指征；③給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和機械通氣的時間均≥2 d，且ICU住院時間同樣≥2 d；④患者或患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在認(rèn)知障礙，無法正常交流；②患者存在肝功能障礙或有四肢活動障礙；③對本次研究所用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏。

1.2 方法

兩組患者均給予相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括正確用藥指導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)控患者病情，評估譫妄以及喚醒溝通等。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。（1）成立護(hù)理小組：由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控員建立集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員，并定期召開小組會議，對護(hù)理過程中存在的質(zhì)量問題進(jìn)行反饋總結(jié)，制定定期測量和觀察患者相關(guān)指標(biāo)的管理方案，由質(zhì)控員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的控制。（2）提出護(hù)理可能出現(xiàn)的問題：由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會對患者的呼吸中樞造成抑制作用，因此選擇何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式是十分重要的，若鎮(zhèn)靜不足，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外拔管、躁動等情況，若鎮(zhèn)靜過度，則可能使其形成深靜脈血栓，讓患者在ICU停留的時間更長。根據(jù)以上可能出現(xiàn)的問題查閱文獻(xiàn)，尋找解決方法。（3）護(hù)理方法：ICU床邊護(hù)士需在每日清晨喚醒患者，并對其進(jìn)行評估，當(dāng)醫(yī)生對患者的自主呼吸進(jìn)行試驗時，護(hù)理人員需監(jiān)測、記錄試驗過程中出現(xiàn)的問題，并及時處理，同時在喚醒和呼吸同步時，嚴(yán)密監(jiān)控患者的意識狀態(tài)、各項生命體征和參數(shù)、呼吸情況、人機協(xié)調(diào)等。每日清晨對患者進(jìn)行ICU譫妄評估，評估量表采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表，實時監(jiān)控患者的譫妄發(fā)展情況，每日記錄、評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物劑量和泵速。根據(jù)患者病情的不同階段采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，當(dāng)患者進(jìn)入床上坐起階段時，護(hù)理人員需輔助患者坐起或改變體位，每2 h為患者進(jìn)行1次翻身，同時活動其關(guān)節(jié)；當(dāng)患者進(jìn)入站立或坐在椅子上的階段時，護(hù)理人員需幫助患者根據(jù)自己的舒適度選擇合適的坐姿，并指導(dǎo)患者自行進(jìn)行關(guān)節(jié)活動；若患者病情允許，則可由家屬或護(hù)理人員幫助其下床進(jìn)行小范圍的肢體活動，需注意活動不可過量，且防止出現(xiàn)墜床等意外事件。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組各項臨床指標(biāo)、鎮(zhèn)靜水平和疼痛評分、預(yù)后情況。（1）各項指標(biāo)包括機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間以及藥物使用劑量。（2）鎮(zhèn)靜水平和疼痛評分：鎮(zhèn)靜水平采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表進(jìn)行評價，分值為-5分～4分，＞0分為激動，0分為清醒且安靜，＜0分為鎮(zhèn)靜；疼痛評分采用ICU疼痛觀察工具進(jìn)行評價，最高分為8分，分?jǐn)?shù)和疼痛程度呈正比。（3）預(yù)后情況包括呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、意外脫管發(fā)生率、30 d病死率、譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組各項臨床指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組患者的機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間以及藥物使用劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組各項臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間/d ICU治療時間/d 住院時間/d藥物使用劑量/mg觀察組 48 5.41±2.62 9.71±7.47 11.36±2.69 179.48±73.41對照組 48 7.59±2.57 14.38±11.6315.29±3.92 301.15±87.52 t 4.115 2.341 5.727 7.379 P 0.001 0.021 0.001 0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)靜水平和疼痛評分比較

護(hù)理后，觀察組患者的鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜水平和疼痛評分比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較

護(hù)理后，觀察組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、30 d病死率、譫妄發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)生意外脫管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3.討論

臨床呼吸治療和支持技術(shù)已經(jīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而不斷進(jìn)步，在延長患者生命方面做出了杰出貢獻(xiàn)，但同時也給患者帶來了如譫妄、呼吸機相關(guān)性肺炎等危險。在給予ICU患者機械通氣的同時，通常還會給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜進(jìn)行輔助治療，但若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)，則會顯著增加對患者的治療風(fēng)險，因此在機械通氣時需配合有效護(hù)理措施輔助治療[2]。

集束化護(hù)理干預(yù)是一套針對ICU機械通氣患者制定的完整管理方案，內(nèi)容包括每日喚醒患者，監(jiān)測自主呼吸試驗，調(diào)整藥物使用劑量，評估譫妄等，通過一系列規(guī)范化的護(hù)理措施，達(dá)到減少過度鎮(zhèn)靜、縮短通氣時間和ICU治療時間等目的[3-4]。對ICU機械通氣患者給予鎮(zhèn)靜藥物的最佳目標(biāo)為讓患者處于安靜、易喚醒的狀態(tài)，但多數(shù)時候存在過度鎮(zhèn)靜的問題，因此可采取每日喚醒、自主呼吸試驗的方案來調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，從而縮短機械通氣時間，減少譫妄和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的機械通氣、ICU治療、住院時間和藥物使用劑量低于對照組；觀察組患者的鎮(zhèn)靜程度較對照組好，疼痛評分低于對照組；觀察組患者其他不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)生意外脫管的概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，表明集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效縮短ICU機械通氣患者的通氣時間、治療時間和住院時間，并減少藥物使用劑量，增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低譫妄、呼吸機相關(guān)性肺炎等不良情況的發(fā)生率，是一種有效護(hù)理措施，值得應(yīng)用。