妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度不足的影響因素分析

沈敏 金冬冬 龐秋穎 陳軒

1.蘇州市第九人民醫院產科，江蘇 蘇州 215200 2.蘇州市第九人民醫院檢驗科，江蘇 蘇州 215200

甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”，是臨床常見內分泌疾病，多數患者因癥狀輕微而忽略。然而，甲亢發生在妊娠期，除了易引起胎盤早剝、妊娠高血壓等并發癥[1]，同時干擾孕婦的宮內環境和內分泌代謝系統功能，影響胎兒發育[2]。骨骼發育與甲狀腺疾病密切相關[3]，胎兒期是骨骼發育的初始階段，母體內甲狀腺素水平異常，會導致新生兒骨密度不足，增加新生兒出生后的自發性骨折風險，甚至影響兒童期骨骼發育，增加成年后身材矮小與骨質疏松風險。然而，目前關于妊娠合并甲亢而導致新生兒骨密度不足的影響因素確鮮有報道。本研究分析在我院產檢與分娩的妊娠合并甲亢孕婦及其所產新生兒臨床資料，旨在找出妊娠合并甲亢對新生兒骨密度的影響因素，以為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2020年2月在我院產檢并分娩的180名妊娠合并甲亢母親(甲亢組)和妊娠期正常并分娩的180名母親(對照組)。納入標準：①甲亢產婦符合《2017年妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南》中的妊娠期甲亢診斷標準[4]；②年齡20～35歲；③孕前無甲狀腺疾病、骨質疏松史；④足月生產；⑤丈夫體健，無骨質疏松病史；⑥有新生兒出生第3天骨密度檢測結果。排除標準：①腎、肝等重要臟器功能不全者；②合并高血壓、糖尿病、先天性心臟病；③多胎妊娠；④患有骨代謝疾病者；⑤輔助生殖技術受孕者；⑥合并生殖道炎癥或其他可引起不良妊娠結局疾病；⑦極低出生體重或低蛋白血癥新生兒。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1骨密度檢測：采用以色列陽光醫療公司生產的Sunlight omnisense 7000 型超聲骨密度分析儀檢測新生兒出生第3天的骨密度情況，測量點為新生兒脛骨中1/3 段內側面骨密度，記錄沿骨軸傳播的超聲波速度(SOS值)，根據系統測算出的新生兒SOS值與同齡同性別人群的平均值標準差(Z值)。當Z值<-1表示新生兒骨密度異常，Z值>-1表示新生兒骨密度正常。

1.2.2資料收集：收集所有妊娠期合并甲亢孕婦的臨床資料，包括年齡、家庭收入、生育史、孕期增重情況、孕期戶外活動情況、孕期是否規律補鈣、孕期是否規律補充維生素D、分娩方式以及孕中期(孕24～26周)的血清鈣水平、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(OC)、25-羥基維生素D(25-OH-VD3)等。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料及新生兒骨密度情況的比較

甲亢組年齡、孕周、生育史與對照組的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。甲亢組所產新生兒骨密度不足發生率為27.22 %(49/180)顯著高于對照組的7.78 %(14/180)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及其新生兒骨密度比較

2.2 妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度的單因素分析

單因素分析顯示，孕期日均戶外活動、孕期是否規律補鈣、孕期是否規律補維生素D及血清鈣、血清OC、血清ALP指標與妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度度不足相關(P<0.05)，見表2。

2.3 血清鈣、OC及ALP指標預測新生兒骨密度的ROC曲線分析

妊娠合并甲亢孕婦的血清鈣、OC及ALP指標預測新生兒骨密度的的AUC面積分別為0.878、0.797、0.673，以最大約登指數計算出AUC面積對應的截斷值、靈敏度、特異性，見圖1、表3。

圖1 血清鈣、OC、ALP指標預測新生兒骨密度的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of serum calcium, OC, ALP to predict neonatal bone mineral density

2.4 影響妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度的Logistic分析

將表2分析中具有統計學差異的特征作為自變量，結合表3截斷值，進行賦值 [孕期日均戶外活動(0= ≥ 1 h；1=<1 h)、孕期規律補鈣(0=否；1=是)、孕期規律補充維生素D(0=否；1=是)、血清鈣(0= ≥ 2.45 mmol/L；1=<2.45 mmol/L)、血清OC(0= ≥ 6.20 μg/L；1=<6.20 μg/L)、血清ALP(0= ≥ 171.47 μ/L；1=<171.47 μ/L)]，以新生兒是否發生骨密度不足作為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，孕期日均戶外活動<1 h、未規律補鈣、未規律補充維生素D、血清鈣<2.45 mmol/L、血清OC<6.20 μg/L、血清ALP<171.47 μ/L是妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度不足的影響因素(P<0.05)，見表4。

表2 妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度的單因素分析Table 2 Univariate analysis of bone mineral density of newborns by pregnant mothers with

表3 血清鈣、OC、ALP指標的ROC曲線分析結果

表4 影響妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度的Logistic分析

3 討論

甲亢是女性妊娠期合并癥中不易被識別的一種慢性病，該疾病可影響胎兒生長發育，尤其是骨質發育，因為胎兒期是骨骼發育與骨量堆積的初始階段。本文發現妊娠合并甲亢母親所產新生兒骨密度不足發生率為27.22 %，顯著高于妊娠期正常孕婦所產新生兒骨密度不足的7.78 %，提示妊娠合并甲亢母親新生兒骨密度不足發生率高。新生兒骨密度不足有可能決定其一生的骨骼健康狀況，找出其影響因素，利于臨床采取措施，提高生產質量。

造成新生兒骨密度不足因素有很多，如孕婦戶外活動、身體營養狀況、孕婦骨代謝情況等[5-6]。本文發現孕期日均戶外活動<1 h是妊娠合并甲亢母親新生兒骨密度不足的影響因素。部分孕婦過多時間居于室內，缺少戶外活動，日照時間不足，不利于維生素D合成。維生素D缺乏會導致鈣磷沉積不足，影響骨礦物質累積，進而影響胎兒骨質發育。孕期適量戶外活動，利于維持良好的骨礦物質[7]，因為肢體運動所產生的生物學應力因素對骨礦物質生成有促進作用。

鈣和維生素D是骨形成的必要營養成分，而母體骨鈣儲庫與鈣攝入所共同構建鈣平衡體系參與胎兒所需鈣的供給，對胎兒骨質發育極為重要。有研究表明孕期營養素尤其鈣和維生素D攝入與其子代骨健康有顯著相關[8]。本文發現孕期未規律補鈣和維生素D、血清鈣<2.45 mmol/L是妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度不足的影響因素。胎兒對鈣攝取主要來源母體，但對合并甲狀腺疾病孕婦而言，母體甲狀腺素過量，其可促進蛋白質分解，致代謝亢進，引起鈣磷代謝紊亂[9]，造成負鈣平衡，出現骨高轉換性，使骨鈣丟失。過多甲狀腺素還可經胎盤、乳汁轉運到胎兒體內[10]，使胎兒體內甲狀腺素增高，干擾胎兒骨質發育。母體甲狀腺素過量還會加快胃腸蠕動，減少腸中鈣吸收，使母體鈣含量降低。孕期母體血容量擴張，腎小球濾過率增加，在一定程度上也造成母體鈣水平下降，使胎兒能獲取的鈣量減少，進而影響胎兒骨質發育。補鈣在一定程度上能平衡甲狀腺素水平，穩定細胞膜，控制膜離子通透性，降低鈣離子流失。中國營養學會修訂的“孕期婦女膳食指南”中推薦孕婦孕期每日鈣補充量應不低于1 000 mg[11]。因此，建議孕婦在孕期規律補鈣。維生素D在促進機體鈣吸收的發揮重要作用，對胎兒骨質生長發育也極為重要。但對合并甲亢孕婦而言，其甲狀腺內分泌功能紊亂，會造成營養元素(鈣、維生素D)丟失嚴重，僅依靠日常膳食，難以滿足孕婦和胎兒對營養元素的雙重需求，從而會影響胎兒骨質發育。因此，孕期適當補充維生素D，確保母體維生素D含量充足極為重要。有文獻提到，補充劑量可根據“中華醫學會在2008年及2010年均頒布的孕婦孕期維生素D建議”補充量400～1000 IU/d[12]。另外維生素D還可依靠紫外線照射吸收，孕期戶外活動，也能攝取部分維生素D。故臨床應檢測孕婦維生素D含量，結合實際情況，合理建議孕婦補充維生素D。

本文發現孕期血清OC<6.20 μg/L、血清ALP<171.47 μ/L是妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度不足的影響因素。OC可以反映新形成的成骨細胞活躍狀態[13]，并具有抑制異常羥磷灰石結晶形成和維持骨正常礦化速率作用。OC羥基化后，與鈣離子有較強的親和力[14]，對骨形成有調節作用。ALP與骨鈣化關系密切，成骨細胞中的ALP可通過合成磷酸來作用鈣質，并以此形成磷酸鈣沉積于骨內，增強骨密度[15]。胎兒骨骼生長發育所需ALP與OC主要來源母體，若母體血清ALP與OC不足，將無法滿足胎兒骨骼生長需求，便可造成胎兒骨密度降低。因此，臨床上應定期監測孕產婦的血清ALP、OC指標，對血清ALP、OC指標異常下降的孕婦，應采取相應相關干預措施。

綜上，孕期缺少戶外活動、孕期未規律補鈣和維生素D、血清鈣、OC、ALP水平低是妊娠合并甲亢母親所娩新生兒骨密度不足的影響因素。臨床上應鼓勵孕婦適當戶外活動，規律補鈣和維生素D，定期監測孕婦的骨代謝指標。