合并肺部損傷的多發(fā)傷患者早期限制性液體復蘇治療體會

包永玲，齊 琦△，張 倩

（1.聯勤保障部隊第940 醫(yī)院心胸外科，甘肅 蘭州 730050；2.固原市人民醫(yī)院胸外科，寧夏 固原 756000）

限制性液體復蘇干預治療是一種通過控制液體輸注的速度，從而使患者機體的血壓能夠保持在較低水平范圍內，直至采用手術進行徹底止血的新生急救復蘇手段。目前關于限制性液體復蘇方式的實驗和臨床研究仍然相對較少，長期以來臨床均采取積極液體復蘇作為搶救失血性休克患者的重要措施，但是，近年的研究表明對于出血未控制的失血性休克患者早期行積極容量復蘇可能是有害的，并提出了限制性液體復蘇的概念[1]。嚴重多發(fā)傷患者由于多系統(tǒng)損害嚴重，出現嚴重內環(huán)境紊亂，多出現體溫不升、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等“死亡三聯征”[2]。多發(fā)傷是指在同一致傷因素打擊下，人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到損傷，其中至少一個部位是嚴重傷[3]。肺部損傷中以肺挫傷常見，其一般為高處墜落和交通事故等導致鈍傷性肺損傷，嚴重者可致死。多發(fā)傷時機體處于應激狀態(tài)，多個受創(chuàng)器官組織間可相互影響，致使機體生理功能發(fā)生嚴重紊亂，往往損傷范圍較大[4]。近年來，有研究顯示，多發(fā)傷發(fā)生率逐年增加[5]。積極救治是治療合并肺損傷的多發(fā)傷患者的重要原則，本文為進一步探討早期限制性液體復蘇對合并肺損傷的多發(fā)傷患者的臨床治療干預效果，選取62例患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月-2020 年4 月醫(yī)院收治的合并肺部損傷的多發(fā)傷患者62 例，其中男性39 例，女性23 例，年齡15-80 歲，平均年齡（37.4±6.8）歲，平均創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）為（24.3±2.9）。致傷原因：交通傷32 例，墜落傷17 例，擠壓傷6 例，銳器傷4 例，其他傷3 例。其中多發(fā)傷56 例（占90.32%）：以腹部創(chuàng)傷為主25 例，胸部創(chuàng)傷為主15例，四肢、骨盆骨折為主8 例，顱腦損傷為主3 例，泌尿系統(tǒng)損傷為主5 例。采用隨機數字表法將納入的所有患者分為充分液體復蘇組（A 組，32 例）和限制性液體復蘇組（B 組，30 例），充分液體復蘇組中男性20 例，女性12 例，平均年齡（38.1±10.2）歲，參照美國創(chuàng)傷外科學會臟器損傷分級（OIS）委員會肺損傷分級標準[2]，分為I 級8 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4 例；限制性液體復蘇組中男性19 例，女性11 例，平均年齡（37.2±12.1）歲，肺損傷I 級7 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級5 例。兩組患者在性別、年齡、肺損傷分級上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合肺損傷相關診斷標準，存在多發(fā)傷癥狀的患者；②能夠耐受治療的患者。排除標準：①臨床資料不全者及隨訪失聯者；②相關治療有禁忌癥者；③中途不能耐受或家屬要求放棄治療者；④合并其他嚴重疾病或惡性腫瘤者。

1.3 方法

上述所有患者入院后快速評估傷情，診斷合并肺損傷的多發(fā)傷病情明確，并詳細記錄。參照國際創(chuàng)傷急救復蘇ABC 原則進行治療：①迅速及時清除呼吸道分泌物及血塊，必要時采用氣管插管或機械輔助、吸氧等通氣手段，維持呼吸通暢；②建立兩條或多條靜脈通道，為后續(xù)進行液體復蘇做準備；③實時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及中心靜脈壓（CVP）等指標變化情況；④實施確定性手術控制出血，及時處理合并傷，并做好隨時救治準備。進行開胸探查止血術2 例，單側胸腔閉式引流20 例，雙側胸腔閉式引流6 例，肝破裂修補術4 例，脾切除術16 例，骨折固定術3 例，顱內血腫清除術1 例，膀胱破裂修補術1 例。

充分液體復蘇組（A）采用快速、充分足量補液原則，通過建立的靜脈通道補液，維持患者收縮壓（SBP）≥90 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）≥5 cm H2O，平均動脈壓（MAP）水平控制在60～80 mm Hg[6]。限制性液體復蘇組（B）在止血前調整限制液體輸入，保證各組織在低灌注狀態(tài)，控制平均動脈壓（MAP）在50～60 mmHg 之間，維持收縮壓（SBP）在80～90 mmHg 之間，平均動脈壓（MAP）維持在50～60 mmHg 范圍，中心靜脈壓（CVP）控制在2～5 cmH2O。

1.4 觀察指標

觀察對比兩組患者的中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、平均輸液量及損傷嚴重度評分（ISS）等變化差異，并通過隨訪（3 個月）分析對比兩組患者的相關并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 19.0 進行數據處理分析，計量資料采用（）表示，其中計量資料組內比較用配對t 檢驗。計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，各組間比較用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者指標對比

B 組患者CVP、MAP 及平均輸液量水平明顯低于A 組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），結果見表1。

表1 兩組CVP、MAP、平均輸液量及ISS 對比分析（）

表1 兩組CVP、MAP、平均輸液量及ISS 對比分析（）

2.2 兩組患者死亡率及相關并發(fā)癥發(fā)生率對比

A 組患者死亡8 例，病死率25.0%，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）和肺部感染發(fā)生率分別為29.17%、25.00%、4.17%；B 組患者死亡2 例，病死率6.67%，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）和肺部感染發(fā)生率分別為7.14%、3.57%、3.57%。B 組患者病死率、并發(fā)ARDS、MODS 及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A 組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），結果見表2。

表2 兩組存患者死亡率及相關并發(fā)癥發(fā)生率對比分析

3 討論

目前嚴重胸外傷合并多發(fā)傷已在臨床治療中較為常見[7]，其以高能量損傷為主，具有病情變化迅速、病情危重等特點，救治難度較高，對患者生命健康危害嚴重，如不及時有效地進行救治，會導致患者死亡。限制性液體復蘇能夠維持患者復蘇過程中血壓最佳值，控制液體的輸入速度和輸入量，這一特點與肺損傷救治過程中限制液體攝入量的原則相符合[8]。本研究探討了早期限制性液體復蘇對合并肺損傷的多發(fā)傷患者的臨床治療效果，結果表明采用限制性液體復蘇患者平均輸液量明顯低于充分液體復蘇患者（P<0.05），輸液量的減少對于降低患者肺水腫等風險的發(fā)生具有一定的效應，這一結果與相關文獻報道[9,10]較為一致。同時本研究發(fā)現，限制性液體復蘇組患者病死率、并發(fā)ARDS、MODS和總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于充分液體復蘇組（P<0.05，P<0.01），這一研究結果與嚴四軍等人[6]報道較為一致，分析其原因，可能與充分液體復蘇治療會導致患者血液稀釋，滲透壓降低，促進肺水腫和出血及組織缺血-再灌注損傷等病理損害過程的發(fā)生，從而致使患者的ARDS 和MODS 發(fā)生率上升，提示限制性液體復蘇能夠降低合并肺損傷的多發(fā)傷患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，對改善患者的預后具有積極作用。馬俊勛等[11]認為，限制性液體復蘇較充分液體復蘇治療，在操作性和靈活性方面優(yōu)勢明顯。嚴重多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后由于多系統(tǒng)損害嚴重，機體出現嚴重內環(huán)境紊亂和大量出血，易導致“死亡三聯征”的發(fā)生，在體內形成惡性循環(huán)，如何有效地在早期進行阻斷這一循環(huán)，對降低病死率、維持機體內環(huán)境穩(wěn)定和臟器生理功能的正常發(fā)揮及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。限制性液體復蘇能夠較好的恢復組織器官的血流灌注，對機體代償機制和內環(huán)境干擾較小[12]，維持機體復蘇平衡。

綜上所述，采用早期限制性液體復蘇干預治療合并肺損傷的多發(fā)傷患者，能有效減少患者液體輸入量，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。