基于DRG指標的非外科治療病組住院醫療服務評價

□ 季新強 JI Xin-qiang 劉衛平 LIU Wei-ping 王小藝 WANG Xiao-yi 劉晶 LIU Jing 王薇 WANG Wei

疾病診斷相關組(diagnosis related group，DRG)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中[1-3]，廣泛應用于醫療支付和醫療服務績效評價。化療、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療等非外科治療方式，是腫瘤治療的重要手段。根據DRG分組規則[3-4]，上述腫瘤治療的非手術方式，被分入相應的非外科治療DRG組。

樣本醫院是國家腫瘤學重點學科單位，腫瘤科、病理科是國家臨床重點專科建設項目單位，也是北京市市屬醫院(以下簡稱“市屬醫院”)之一。醫院2017、2018年80%以上的病例接受了上述非外科手術治療。本研究通過對樣本醫院2018年與2017年主要非外科治療DRG比較情況分析，為有針對性地改善腫瘤非外科治療醫療服務、加強相關學科建設提供數據支持。

資料與方法

1.資料來源。本研究數據來自樣本醫院2017年、2018年病案首頁數據上報至北京市“北京地區住院醫療服務績效評價平臺”(以下簡稱“平臺”)后，經國家DRG分組器(CN-DRG，2018版)分組后結果。選取了樣本醫院2017年前10位非外科治療DRG作為主要非外科治療研究病組，這10個DRG組在2017年、2018年的分析病例數分別占到了樣本醫院當年非外科治療總病例數的93.83%和94.93%，且這10個DRG組涵蓋了腫瘤非外科治療的主要方式。10個非外科治療DRG的信息見表1。收集樣本醫院2017、2018兩年這10個DRG組的分析病例數、平均住院日、死亡率、使用抗生素比例、用血病例占比數據和費用數據，以及北京市屬醫院2017、2018年同類數據。

表1 10個非外科治療DRG及涵蓋的內容

2.研究方法。本研究以CN-DRG(2018版)作為分組工具，從住院醫療服務能力、效率、質量和安全、費用4個維度對樣本醫院前10位非外科治療DRG組2018年與2017年住院醫療服務情況，以及樣本醫院與北京市屬醫院整體平均情況進行比較分析[3，5-6]。由于所選取的數據為經DRG平臺分組后結果，因此同組之間同類指標數據可以直接比較。(1)能力指標：用分析病例數來反映，該數值為各個DRG經分組器處理后入組病例數，可以反映各個DRG病組的能力；(2)效率指標：用平均住院日反映；(3)質量和安全指標：包括死亡率、使用抗生素比例、用血病例占比；⑷費用指標：用例均住院費用和例均護理、醫療、管理、醫技、耗材、藥品6大類費用分項以及藥占比來反映費用水平和構成情況；這6大類費用是醫院病案首頁38項住院收費項目數據上報至平臺后、經平臺按照費用類別分組后得到的，6大類費用之和為例均住院費用。

結果

1.樣本醫院2018年與2017年前10位非外科治療DRG住院醫療服務情況。樣本醫院2018年的前10位非外科治療DRG與2017年相同，但是順序有所變化。與2017年相比，2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG組整體分析病例數增加了13830例，增長了26.72%；除RW19、QS13兩組外，其他組分析病例數均有增加。整體平均住院日縮短了0.26天，降低了9.77%；除RW19、RD19、VT13、QS13組外，其他組平均住院日均有降低。整體死亡率降低了0.04個百分點；各個DRG的死亡率均低于2017年或保持為0。整體使用抗生素比例降低了0.53個百分點；除RD19、VT13、QS13組外，其他組使用抗生素比例均有降低。整體用血病例占比降低了0.51個百分點，除VT13、RU12組外，其他組用血比例均有降低。詳見表2。

表2 樣本醫院前10位非外科治療DRG住院醫療服務變化

費用方面，2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG整體例均費用降低了3.82%，除RD19組外，其他DRG的例均費用均降低；整體例均醫技費用、例均藥品費用、藥占比明顯降低，例均護理費用、例均醫療費用、例均耗材費用有一定程度增加；例均耗材費用的增加主要是由于RD19組耗材費用增加所致。詳見表3。

表3 樣本醫院前10位非外科治療DRG住院例均費用及變化（續）

表3 樣本醫院前10位非外科治療DRG住院例均費用及變化

2.樣本醫院前10位非外科治療DRG住院醫療服務與市屬醫院比較情況。2017年樣本醫院前10位非外科治療DRG整體病例數占市屬醫院同類DRG整體病例數的36.17%，2018年為39.79%，占比提升了3.62個百分點。樣本醫院2018年前10位非外科治療DRG整體平均住院日是市屬醫院同期的0.56倍，死亡率僅為市屬醫院的0.14倍。詳見表4、表5。

表4 樣本醫院前10位非外科治療DRG住院病例數占市屬醫院比重

表5 2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG住院醫療服務與市屬醫院對比

費用方面，樣本醫院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費用與市屬醫院2018年同類DRG整體例均費用持平，整體例均護理、例均管理、例均醫技、例均耗材費用低于市屬醫院同類DRG整體水平，整體例均藥品費用和藥占比稍高于市屬醫院，但整體例均醫療費用明顯高于市屬醫院。詳見表6。

表6 2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG住院例均費用與市屬醫院對比（續）

表6 2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG住院例均費用與市屬醫院對比

對樣本醫院主要非外科治療DRG住院醫療服務的分析與思考

1.樣本醫院主要非外科治療DRG住院服務能力有了顯著提升。同一個DRG組，由于收治病例的診斷和治療情況均一致，因此可以直接用分析病例數比較服務能力。本研究顯示，2017年至2018年，樣本醫院前10位非外科治療DRG的整體分析病例數增長了26.72%，其中8個DRG的病例數有增加，主要的DRG如RE19、RU39、RC19、RD19、RU14，分別有21.53%、71.53%、46.44%、29.48%和18.11%的增幅，顯示了樣本醫院在惡性腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療等專業領域具有很好的發展，也提示樣本醫院需要加強相關治療亞專科的學科建設和提升收治能力，以更好地滿足患者的需要。

從整個北京市屬醫院范圍內來看，樣本醫院前10位非外科治療DRG的整體病例數占市屬醫院同類DRG的比例由2017年的36.17%提高到2018年的39.79%，主要的DRG如RE19、RU39、RC19、RD19、RU14病組占市屬醫院的比例均有增加，顯示出樣本醫院在腫瘤非外科治療領域在北京市市屬醫院范圍內明顯具有服務能力優勢。

2.樣本醫院主要非外科治療DRG住院服務效率可以進一步提高。用平均住院日來評價樣本醫院住院醫療服務效率。結果顯示，2017年至2018年，樣本醫院前10位非外科治療DRG的整體平均住院日由2.66天縮短至2.40天，10個DRG中有6個病種的平均住院日有所縮短，收治病例數量最多的前3位DRG，如RE19、RU39、RC19，平均住院日均有縮短。

從與市屬醫院的對比來看，2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG整體的平均住院日低于市屬醫院；除RU12外，其他DRG組的平均住院日均低于市屬醫院相同DRG組，顯示樣本醫院在腫瘤非外科治療各個亞專業范圍內，均有較高的服務效率；同時也提示樣本醫院，在提高服務效率的同時，配置好相應的醫護人員、物資設備，加強監控，保證醫療服務質量和安全。

3.樣本醫院主要非外科治療DRG住院醫療服務保持了很高的安全性，服務質量進一步提升。樣本醫院2017年、2018年前10位非外科治療DRG整體死亡率分別為0.11%和0.07%，2018年較2017年降低了0.04個百分點，各個DRG的死亡率均低于2017年或保持為0，顯示樣本醫院保持了高水準的醫療安全。與市屬醫院整體相比，2018年樣本醫院前10位非外科治療DRG整體的死亡率較市屬醫院同期整體低0.43個百分點，僅為市屬醫院的0.14倍；各個DRG的死亡率均為0或低于市屬醫院相同DRG，顯示樣本醫院在惡性腫瘤患者的非外科治療領域保持了很高的安全性。

樣本醫院2018年前10位非外科治療DRG整體使用抗生素比例和用血病例占比均低于2017年，2018年整體使用抗生素比例降低了0.53個百分點，整體用血病例占比降低了0.51個百分點，大多數病組使用抗生素比例和用血病例占比均有降低，顯示出樣本醫院在惡性腫瘤非外科治療領域保持了較高的服務質量，在腫瘤的非外科治療診療過程、用藥方面更加專業和規范。

此外，QS13-血象異常，伴合并癥與伴隨病，納入的是腫瘤藥物治療后發生不良反應的病例，如化療后骨髓抑制、白細胞減少、中性粒細胞減少、重度貧血的病例。QS13病例數從2017年的239例降至2018年的153例，也反映出樣本醫院在惡性腫瘤患者非外科治療領域更加規范，醫療服務質量不斷提升。

4.樣本醫院主要非外科治療DRG住院服務費用得到了較好的控制。2017年4月，北京市啟動了醫藥分開綜合改革，改革的重點任務包括：取消藥品加成，降低藥品、耗材價格；降低設備檢查價格，提高護理、手術等體現醫務人員技術價值的醫療服務項目價格；改善醫療服務，提高醫療服務質量和水平。本研究發現，與2017年相比，樣本醫院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費用降低了3.82%；9個DRG的例均費用有所降低，只有RD19組有所增加。整體例均管理費用、例均醫技費用、例均藥品費用、藥占比均有降低，整體例均護理費用、例均醫療費用、例均耗材費用有一定程度增加。對于耗材費用的增加，通過分析各個DRG組的耗材費用變化發現，全院前10位非外科治療DRG整體耗材費用的增加主要是由于RD19組例均耗材費用增加引起的。這是由于RD19-惡性增生性疾病的介入及/或射頻治療，包含的病例是惡性腫瘤的介入治療和射頻治療，根據本次醫改的要求，調整了腫瘤的介入治療、射頻治療所需要的材料費用，從而導致了RD19組例均耗材費用的增加。樣本醫院2017年至2018年在醫療服務能力、服務效率、服務質量和安全、住院費用上的變化，與北京市醫藥分開綜合改革的初衷一致。

與北京市屬醫院相比，樣本醫院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費用與市屬醫院同類DRG整體例均費用持平；其中6個DRG的例均費用低于市屬醫院，RC19、RW19、RD19、RU12這4個組的例均費用高于市屬醫院。對于上述4個DRG組，通過分析各個組的各類費用與北京市屬醫院各類費用的比較發現，RC19和RW19是由于醫療費用(例均分別為38185.83元、6210.01元)高于市屬醫院醫療費用(例均分別為32374.75元、1035.99元)，RD19和RU12主要是由于耗材費用(例均分別為15098.80元、2942.54元)高于市屬醫院(例均分別為13634.16元、1859.53元)，從而導致的整體例均費用高于市屬醫院。因此，對于上述4個DRG組的費用變化需要再進一步分析，以明確是否需要對這幾項費用采取針對性的管理措施，一是需要分析費用的增加是不是由于樣本醫院作為腫瘤專科醫院，收治患者的疾病難度和復雜程度較綜合醫院高、從而需要的醫療或耗材費用多所致；二是對上述幾個病種的費用情況持續加強監管，定期與全市同一DRG組耗材費用對比，合理控制耗材使用。

5.研究結果可為醫院加強學科建設提供數據支持。首先，本研究通過對樣本醫院前10位非外科治療DRG服務能力、服務效率、服務質量和安全以及住院費用的分析，為醫院有針對性進一步加強腫瘤非外科治療病種相關亞專科建設提供了數據支持。研究結果顯示，樣本醫院在惡性腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療方面有了很大的發展，是市屬醫院范圍內腫瘤非手術治療的主力。同時也提示樣本醫院需要結合腫瘤流行病學和自身收治能力情況，科學規劃設計相關病組醫護人力資源、空間布局、床位，發揮優勢、彌補不足，以更好地發揮腫瘤治療主力軍作用，增強服務能力，更有效地服務患者。其次，本研究為醫院學科精細化管理特別是亞專科建設，提供了一種科學、客觀、簡明、有效的分析路徑。研究數據源于病歷首頁，DRG分組數據為醫院上報至北京市“住院醫療服務績效評價平臺”后，經國家DRG分組器分組后結果，數據易獲得、科學、客觀；且在醫院管理和學科建設領域得到了一定運用[7-11]，方法較為成熟。本研究通過自身歷年數據的縱向比較以及與北京市屬醫院整體水平的橫向比較，可以客觀分析樣本醫院各個亞專業組的發展情況以及在整體中的情況，結合流行病學數據和臨床腫瘤治療學的發展，從而可以為學科建設決策提供客觀依據。最后，本研究只是利用了病案首頁經DRG分組后的基礎數據，今后如果再利用上首頁的入出院科室、三級醫師、離院方式等有關信息，結合患者的生存數據，可以進一步深入分析醫院各個病區、各個醫師在各類病種上的診療能力，為精細化醫院管理和學科建設提供深層次數據支持。