基于互聯(lián)網實現(xiàn)慢性心衰患者自我管理的實踐與效果分析

□ 徐琴鴻 XU Qin-hong 孫霞飛 SUN Xia-fei 林郁清 LIN Yu-qing 陳仲飛 CHEN Zhong-fei 鄭繁程 ZHENG Fan-cheng

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病最常見的病死原因[1]。美國心臟病協(xié)會[2]報告，83%的CHF患者至少住院1次，43%的CHF患者至少住院4次。自我管理是在醫(yī)護人員指導下，讓患者監(jiān)測管理癥狀、依從治療、保持健康生活方式和良好心態(tài)，積極應對疾病、生活、情感社會關系影響的一種慢性病管理模式[3]。有效的自我管理不但是健康管理聯(lián)合體中“管慢病、促健康”的核心內容[4]，而且能提高CHF患者生活質量、降低其再住院率[5]。隨著我國“康復在社區(qū)”分級診療制度政策的深化[6]，CHF患者在社區(qū)的康復管理，具有重要的現(xiàn)實意義，但是社區(qū)全科醫(yī)生對心力衰竭治療的認識和經驗是有限的[7]。本研究借助于互聯(lián)網技術構建的系列信息平臺，探討專科-全科醫(yī)師團隊對CHF患者自我管理、再入院的影響。

對象與方法

1.研究對象。選取2020年4—5月在寧波市第一醫(yī)院心臟中心治療的CHF患者50例。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的CHF診斷標準[3]；紐約心臟協(xié)會心功能分級[8]Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥18周歲；能正常交流并自愿參加本研究；可使用網絡并配備智能手機者。排除標準：合并精神疾病等認知功能障礙、惡性腫瘤或嚴重的原發(fā)性肝腎等器質性疾病者。本研究通過寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準(批件號2018-R059)。

2.方法

2.1 組建專科-全科醫(yī)師團隊，在我院醫(yī)聯(lián)體內建立心衰中心委員會領導下的多學科管理團隊，分為技術總監(jiān)和行政總監(jiān)，下設協(xié)調員統(tǒng)一管理，團隊包括營養(yǎng)科、心理科、康復科、藥劑科、急診科、CCU、心臟中心等多部門、網絡醫(yī)院、11家基層醫(yī)院的醫(yī)生護士；同時開設心衰門診，招聘心衰專職護士1名；對基層醫(yī)院全科醫(yī)生和護士進行線上線下心衰診斷與治療管理的同質化培訓，規(guī)范并提高基層醫(yī)院的心衰康復管理能力。

2.2 完善CHF聯(lián)合管理的制度與流程，制定心衰中心數(shù)據庫數(shù)據審核制度；完善醫(yī)院社區(qū)CHF患者雙向轉診機制、心衰患者住院上轉、出院下轉等流程，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)心衰患者聯(lián)合管理以及配套短信信息一體化同步傳達。

2.3 構建基于互聯(lián)網的心衰管理平臺。(1)院外心衰患者管理平臺的構建：慢性心衰信息平臺分為醫(yī)生端和患者端，心衰專科護士可通過醫(yī)生端查看患者的信息：如患者一般情況、各類生化指標、飲食運動記錄、用藥情況等；患者端由健康檔案、就診隨訪記錄、用藥方案等幾部分組成，通過患者佩戴的智能手環(huán)實時上傳心率，便于遠程監(jiān)測管理。每周總結患者管理情況并給予疾病管理建議，生成健康報告自動發(fā)送至患者手機。(2)創(chuàng)建“心衰加油站”微信公眾號，聯(lián)合“護心天使”公眾號微信溝通群，醫(yī)護協(xié)同，每兩周推送心衰相關宣教知識。(3)運用“網上醫(yī)院”，患者可居家開展電腦端、手機端圖文問診，方便患者隨時通過“快速問診”進行線上咨詢；(4)構建“醫(yī)鳴”隨訪系統(tǒng)，建立心衰隨訪數(shù)據庫，智慧隨訪，推進心衰患者康復。

2.4 實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)之間無縫對接管理。(1)住院期間，運用營養(yǎng)、心理、康復、藥學等多學科管理團隊，保障患者全方位管理。(2)院內開展多種形式的心衰宣教，如專科護士開展心衰專題講座；責任護士制作心衰宣教手冊與視頻，床邊指導患者的飲食、藥物和癥狀管理；(3)出院前向患者發(fā)放“我的心衰護照”，內有心衰門診時間表、患者用藥記錄、個人隨訪信息等；同時提供患者智能手環(huán)，便于隨時遠程監(jiān)控病情變化；對患者及其家屬進行心衰管理平臺的使用指導，并模擬使用，確保患者及其家屬熟練掌握各功能。(4)患者出院轉歸社區(qū)康復，社區(qū)醫(yī)生在信息平臺中根據患者的住院用藥進行康復管理。(5)心衰專職護士應用心衰平臺對患者進行管理：若發(fā)現(xiàn)患者的心率超出或低于正常范圍，及時通知醫(yī)生聯(lián)系社區(qū)，給予相關康復管理與用藥調整等建議，心衰專科護士每天利用碎片化時間對患者進行管理，每月門診隨訪或線上隨訪，根據患者心率控制、飲食、運動、用藥等情況，共同討論、修改或制定新的診療管理計劃，必要時轉診治療。

3.評價方法

3.1 心力衰竭自我管理量表。該量表由施小青等[9]于2012年研制，內容包括4個維度共20個條目，分別是藥物管理(5個條目)、飲食管理(3個條目)、心理／社會適應管理(5個條目)、癥狀管理(7個條目)。量表采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示從不、有時、經常、總是，總分為80分。分值越高，說明患者自我管理越好。量表內容效度0.98，Cronbach'sα系數(shù)0.78。

3.2 CHF患者再入院率。比較干預前后CHF患者3個月內的再住院率。

4.資料收集及質量控制方法。團隊成員分別于干預前后在信息系統(tǒng)平臺上收集患者的再入院指標。由經過統(tǒng)一培訓的調查員對患者發(fā)放心力衰竭自我管理量表，使用統(tǒng)一指導語，向患者講解研究的意義和目的，面對面指導填寫方法，對于填寫有困難者，調查員協(xié)助填寫。量表由調查員現(xiàn)場統(tǒng)一發(fā)放、回收，問卷有效回收率100%

5.統(tǒng)計學方法。數(shù)據由雙人錄入Excel并核對，采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、率描述；正態(tài)分布的計量資料采用均值、標準差描述；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；統(tǒng)計學推斷采用配對樣本和單樣本t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般情況。50例CHF患者，年齡(37.1±12.4)歲，最小27歲，最大93歲；人均月收入平均(3107±151.4)元；病程7個月～22年，中位數(shù)12.5(1.0，19.0)，其他一般資料見表1。

表1 患者基本情況（n=50）

2.干預前后CHF患者自我管理得分比較。干預6個月后，CHF患者的自我管理總分及各維度得分均高于干預前，經配對樣本t檢驗差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.01)見表2。干預6個月后CHF患者自我管理總分由(52.58±1.97分)升至(68.90±3.60分)，與王靜等[10]回授法研究中觀察組CHF患者自我管理總分(67.60±2.41分)相比，經單樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.55，p=0.014)。

表2 干預前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

表2 干預前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

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3.干預前后CHF患者再入院率比較。干預后CHF患者再入院率由2020年第一季度的24%下降至第四季度的8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.76，p=0.029)。

討論

研究表明，良好持續(xù)的自我管理行為對CHF患者減少住院、改善預后起到積極作用[3，5，8-11]。探索一種適合CHF患者醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式，降低住院率、改善患者癥狀是目前慢病管理研究的熱點。通過實施醫(yī)護一體化管理對CHF患者進行個體化健康管理，能顯著提高患者對疾病的認知水平和對護理工作的滿意度[12]。但是若僅限于醫(yī)院內部醫(yī)護合作，將使患者后續(xù)回歸社區(qū)康復處于孤立狀態(tài)。本研究在原有的全科團隊基礎上加入專科力量組成的聯(lián)合團隊是一種新的醫(yī)學運作模式[7]，充分發(fā)揮大型醫(yī)院的專業(yè)特長，加強基層醫(yī)院同質化培訓與合作，使CHF患者在社區(qū)得到連續(xù)的、規(guī)范的、個體化的康復管理。

基于互聯(lián)網構建的心衰患者管理平臺，能夠實現(xiàn)患者在醫(yī)院與社區(qū)間的無縫對接管理，醫(yī)務人員通過患者終端的智能手機遠程指導患者進行有效的自我管理，對患者病情進行監(jiān)測，及時應對并處理患者不適癥狀、用藥調整等問題，使患者能順利地在社區(qū)進行康復，達到減少再入院的目的。本研究中CHF患者的自我管理能力總分提升至68.90±3.60分，高于王靜等[9]采行回授法、林苗等[8]實施護士主導“門診-病區(qū)-家庭”管理模式CHF患者自我管理的總分，分析原因可能為后兩者患者年齡偏大并且干預方案僅限于醫(yī)院內健康教育和管理模式有關，而本研究的管理方案不但采行線上線下病情監(jiān)測，更是將康復管理由醫(yī)院全面覆蓋至社區(qū)有關。

由于種種因素制約著對照組的設立，故研究結果僅與國內CHF管理研究進行單因素檢驗。未來我們將擴大CHF患者群，探討老年患者的線上管理方式，持續(xù)追蹤線上線下CHF患者自我管理效果，繼續(xù)與社區(qū)共同完善并豐富線上遠程管理的內容與形式。