貴州岑鞏推進“三醫聯動”改革

張能秋

近年來，我國城鄉基本醫療衛生服務能力持續提升，基本藥物得到有效保障，醫療保障制度建設逐漸完善，群眾健康保障指數不斷攀升。但在西部有些少數民族地區，醫療醫保醫藥“三醫聯動”改革工作明顯滯后。對此，筆者結合貴州省黔東南苗族侗族自治州岑鞏縣實際情況，對推進民族地區“三醫聯動”改革工作提出建議。

一、概況

（一）基本情況

岑鞏縣轄9鎮2鄉和1個省級經濟開發區，129個行政村，總人口23萬人，目前有苗、侗、土家等18個世居少數民族。近年來，岑鞏縣全面推進“三醫聯動”改革，取得了一定成績。

1.基本醫療服務明顯提高。2018-2019年，全縣診療人次增長率由-6.60%提高到14.20%，住院人次增長率由6.18%下降到-6.27%，平均住院日由7.88日增加到8.38日，門診均次費用由180.10元降低到179.71元；基層醫療機構門急診人次占比從2019年的63.80%上升到2020年8月的76.50%；縣域就診率由2018年的89.23%增加到2020年8月的90.10%，有效減輕了群眾就醫負擔。

2.基本藥物得到有效保障。基本藥物品種由原來的520種增加到685種，基本滿足縣鄉村用藥需求。新增藥物品種包括了腫瘤用藥12種、臨床急需兒童用藥22種等。二級綜合醫院、中醫醫院和婦幼保健院基本藥物配備品種數占醫療機構藥品總品種數比例分別不低于45%、40%和35%，基層醫療衛生機構不低于70%；二級綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院基本藥物銷售金額占醫療機構藥品銷售總金額比例分別不低于35%、30%和25%，基層醫療衛生機構不低于60%。

3.醫保工作有序推進。近三年，岑鞏縣參與農村合作醫療比例均達95%以上目標要求，建檔貧困人口參合率100%。通過機構改革，2019年2月掛牌組建縣醫療保障局，2020年起全州已統籌實施醫療保險各項工作，加強了醫保工作的規范管理。

（二）主要措施

1.加強醫改工作領導，高位推進“三醫聯動”改革。成立由縣委書記任組長，縣長任常務副組長，衛健、發改、財政、人社、編辦和醫保等醫改成員單位主要負責人任成員的醫改領導小組，做到了“一把手”親自掛帥，理順了管理體制，打破了多頭管理，涉及醫改有關的職能部門全部歸口管理。把工作任務落實納入年度績效目標管理，加大督查調度力度，確保工作順利推進。

2.建立健全醫療機構，實現基本醫療服務。近年來，岑鞏縣狠抓醫療衛生服務體系建設，累計投入項目資金6.51億元用于衛生基礎設施建設，目前已完成投資4.6億元，通過項目實施，使全縣醫療基礎設施得到進一步改善，縣、鄉、村一體化醫療服務網絡基本完善，已形成公立醫院為主、社會辦醫為補充的多元化就醫局面。全縣有各類醫療衛生機構159家，其中，縣級公立醫院2家，縣婦幼保健院1家，縣疾病預防控制中心1家，鄉鎮衛生院11家，社區服務中心2家、醫務室3家，村衛生室119個，民營醫療機構20家。

3.完善采購配送機制，落實基本藥物制度。在健全完善藥品供應保障機制改革中，所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度，零差率銷售，實行網上集中采購，統一配送。強化國家基本藥物制度在基本藥物和基本醫保聯動，醫保部門按程序將符合條件的基本藥物目錄內的治療性藥品優先納入醫保目錄范圍或調整甲乙分類。醫保經辦機構按照協議約定及時向醫療機構撥付醫保資金，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，引導醫療機構和醫務人員合理診療、合理用藥。

4.開展家庭醫生簽約服務，加強分級診療建設。按照《分級診療實施方案》有序開展分級診療工作，建立遠程服務平臺，在全縣逐步建立引導基層首診、完善雙向轉診程序，在提升基層醫療機構的服務能力和服務水平的同時，構建了分級診療模式，逐步形成了新的就醫格局。做實家庭醫生簽約服務。按照“先貧困戶、后一般戶”的步驟，對全縣居民開展以健康信息的收集與管理、健康知識的傳遞與咨詢、健康行為的干預與指導、初診與轉診等為主要內容的家庭醫生簽約服務項目，為行動不便的特殊人群建立家庭病床，提供上門服務。截至2020年9月底，累計建成城鄉居民健康檔案規范化電子建檔15.11萬份，建檔率達92.65%，完成了省、州下達90%的目標任務；對兒童、孕產婦、65歲以上老年人等群體進行免費健康體檢。

5.推行醫保支付改革，落實“三重醫療保障”。嚴格執行省、州參保繳費文件規定，全面落實建檔立卡貧困人口2020年按每人每年120元標準給予定額資助，對重度殘疾人、肇事肇禍精神障礙患者、特困供養戶及精簡退休老職工等特殊人員給予全額資助政策，確保實現“應助盡助”。2020年全縣按政策規定資助參保63217人，資助參保金額817.05萬元。全面落實“三重醫療保障”措施。通過全面實施基本醫療、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”制度，建檔立卡貧困人口州域內“一站式”即時結報、“一單清”等政策，切實減輕貧困群眾就醫負擔，從根本上有效遏制因病致貧、因病返貧。同時加強基金監管。對所有協議醫藥機構真抓實管，做好基金監管工作，確保基金安全。并組織駐村干部、網格員、幫扶干部、村干部和家庭醫生簽約團隊入戶開展醫療扶貧政策宣傳，提高醫保政策執行的精準度和知曉率。

6.加強公立醫院黨建，探索現代醫院管理。全面加強公立醫院黨建工作，實現黨委領導下的院長負責制，將黨建工作納入了醫院章程、建立了議事決策等制度。有效控制醫療費用增長過快。加強了對主體監測指標的監管，截至2020年9月底，縣人民醫院醫療費用增長為-9.75%，門診病人次均醫藥費用為206.40元，住院病人次均醫藥費用4862.95元，藥占比17.02%，檢查和化驗收入占比29.51%，衛生材料收入占比12.20%，醫務性收入占比38.87%，百元醫療收入消耗的衛生材料費用為24.29元。在藥品采購上初步推行“兩票制”。目前，縣人民醫院明確藥品供應企業有6家，均執行“兩票制”；在640種藥品中，已執行“兩票制”的占比達98.75%，“兩票制”藥品采購額占藥品采購總額的99.20%。同時，在全縣實行藥品零差率銷售，對醫院實行藥品零差率銷售后減少的合理收入由醫院和政府按比例分擔，形成了醫療機構發展可持續、醫?；鹂沙惺?，總體上不增加群眾負擔的局面。

7.強化醫療“組團”幫扶，推進醫共體建設。為深化醫療資源“雙下沉、兩提升”工作，使縣鄉兩級醫療機構形成業務聯動、優勢互補、疾病診治連續化管理的合作機制。近年來，縣人民醫院與水尾、天馬兩鎮中心衛生院加強醫療共同體建設，縣人民醫院與黔東南州人民醫院建立全方面“組團式”幫扶關系，縣婦幼保健院與建德市婦幼保健院建立“組團式”幫扶模式，加強醫療人才交流和培訓，通過開展“傳幫帶”活動，為縣人民醫院、縣婦幼保健院和縣中醫院等醫療機構新增了科室，使一些先進的診療技術得到推廣，激發了醫院內生動力，提升了醫務人員的業務能力和診療水平。

二、困難

（一）財政投入不足，基本醫療保障舉步維艱

近年來，岑鞏縣在打造黔東醫療衛生高地過程中，在公立醫院基本設施建設、設備購置方面投入較大、負債較多，債務化解存在一定困難。而且重點學科建設和公共衛生服務經費難以到位，更是對其建設產生了嚴重影響，導致基本醫療服務民生保障舉步維艱。

（二）部門協調不夠，“三醫聯動”水平有待提高

目前岑鞏縣“三醫”溝通不暢，缺乏合力，沒有建立起有效的推進工作機制、溝通協調機制和相應的信息交流平臺，政府牽頭主抓責任落實不到位，全縣深化醫藥衛生體制改革領導小組成員單位履職不力。地方財政對公立醫院的公益性建設投入不足，針對醫改的補償機制、激勵機制欠缺，公立醫院的逐利機制較難破除，改革效果不夠明顯。

（三）技術人才匱乏，醫療服務能力整體不足

醫療技術人才匱乏，基層醫療機構衛生人才隊伍緊缺，能夠承擔起首診和“守門人”責任的全科醫生嚴重缺乏，中醫藥服務網絡基礎薄弱且服務能力不強。

（四）醫保資金短缺，醫療保障制度有待完善

隨著醫保報銷范圍不斷擴大，報銷比例不斷提升，醫保資金籌資跟不上參保人員的就醫需求。而且，即使在縣醫保部門成立后，仍存在相應的醫保業務制度、工作不規范，部分業務出現斷檔，醫保待遇審核不規范，基金運行監管難，醫保基金安全運行風險大等問題。

（五）醫共體建設尚需完善，未能從根本上發揮作用

雖然縣人民醫院與水尾、天馬鎮中心衛生院建立醫共體關系，但人財物仍未實現統一，“兩個允許”、公立醫院院長年薪制等薪酬制度難以落實，體制機制建設有待建立和完善。另外，“看病難、看病貴”一直是困擾貧困地區群眾的難點問題，他們希望參與中大型醫院到農村開展的義診巡診活動，但目前部分義診巡診活動流于形式、鋪場面、講過場，沒有真正把“學醫為民”的宗旨落實到服務群眾中。

（六）基藥配送企業數量少，配送品種受到采購限制

醫療機構基本藥物采用省、縣兩級配送，而全縣配送企業僅有兩家，而且并不具備所有基藥配送權。這種情況下，用量大的醫療機構可跟縣外配送公司建立配送關系，但鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療機構因為基藥用量少，難以通過這一方式及時采購到合適的基本藥物品種，使得群眾意見較大。

三、建議

（一）加強領導，高度重視“三醫聯動”工作

1.落實政府責任，組織召開全縣深化醫藥衛生體制改革領導小組工作會議，充分發揮各成員單位的職能作用，及時對深化“三醫聯動”工作進行部署、檢查和考核，確保全面深化醫藥衛生體制改革工作有序推進。

2.堅持以人民健康為中心的改革理念，抓好各項醫療改革任務的落實，努力解決群眾看病就醫的難點問題。

3.深入推進人事制度、薪酬制度和績效管理改革，充分調動醫務人員的積極性。

（二）加大投入，切實推進基本醫療保障

縣財政要在力所能及的情況下，加大對基本醫療保障公益事業的投入，積極爭取上級衛生事業項目的支持，不斷改善群眾就醫環境，堅決不能擠占項目資金，加快項目實施進度，促進全縣“三醫聯動”工作健康穩步發展。

（三）整合資源，不斷深化藥品領域改革

1.在做好藥品集中采購工作的基礎上，探索通過跨區域聯盟采購等方式，將高值醫用耗材納入全縣集中采購范圍。

2.依托省級藥品集中采購平臺，配合國家建設全國統一開放的藥品公共采購市場，統一編碼、標準和功能規范，推進藥品價格等相關信息互聯互通、資源共享，促進藥品價格全國聯動。

3.加快藥品（疫苗）信息化追溯系統建設，貫徹落實國家編制的信息化追溯標準。力爭實現國家組織集中采購和使用藥品“一物一碼”，逐步覆蓋所有藥品，社會公眾可自主查驗追溯數據。

4.逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度。生產企業自主選定流通企業進行配送，禁止行政部門和醫療機構指定配送企業；嚴格依法懲戒藥品采購失信行為，完善市場清退制度；開展“兩票制”實施情況常態化監管；嚴厲打擊藥品企業通過中介組織虛增推廣費、服務費等偷逃稅行為。

（四）借鑒經驗，切實深化醫療領域改革

1.全面借鑒推廣“騰空間、調結構、保銜接”的公立醫院改革經驗，通過降低藥品耗材費用等方式騰出空間，在確保群眾受益的基礎上，統籌推進“三醫聯動”改革；按照“總量控制、結構調整、有升有降，逐步到位”的原則，持續優化醫療服務比價關系。

2.大力推進薪酬制度改革。認真貫徹落實“兩個允許”要求，通過降低藥品耗材費用、調整醫療服務價格等增加的醫院可支配收入，積極推進公立醫院薪酬制度改革，調動醫務人員積極性，落實完善基層醫療衛生機構績效工資有關政策以及國家制定的醫療服務收入內涵與薪酬制度銜接的相關規定。

3.加強醫療機構用藥規范管理。堅持基本藥物主導地位，推動醫療機構優先配備使用國家基本藥物、醫保目錄藥品，及時調整優化醫療機構用藥目錄。強化藥事管理與藥物治療學委員會在醫療機構藥品采購使用等方面的作用。

（五）統籌資金，扎實推進醫保領域改革

1.推動實施藥品醫保支付標準。在考慮藥品質量和療效的基礎上，從組織集中采購藥品以及談判藥品開始，對醫保目錄內藥品按通用名制定醫保支付標準，并建立動態調整機制。

2.深化醫保支付方式改革。加快建立多元復合的醫保支付方式，引導醫療機構主動控制成本，優先選擇使用質優價廉的藥品、耗材和技術，節約醫療費用。

3.完善醫?；鸨O管機制。全面推行醫療保障智能監控，健全違約退出機制；建立醫?；鸨O管信用評價體系和信息披露制度；醫保部門對監督檢查中發現的過度醫療、不合理用藥及其他違法違規并造成醫?；鹆魇У男袨橐婪ㄟM行查處；鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦基本醫保、大病保險、醫療救助等醫療保障業務，提升管理服務水平。

（六）積極探索，全面推動醫共體建設

1.認真總結縣人民醫院與水尾、天馬鎮中心衛生院醫共體建設的成功經驗，加大醫共體建設力度，不斷完善體制機制建設，促進緊密型醫共體建設工作的開展，逐步形成分級診療格局。

2.充分把握黔東南州人民醫院、建德市人民醫院“組團”幫扶的機遇，加強城鄉醫療資源均衡配置，建立激勵機制，引導優質醫療資源下沉，逐步實現“小病在門診、大病住醫院、康復回基層”的合理就醫秩序。同時，深化醫療技術人員醫風醫德教育，不斷提高他們的服務意識和服務水平。

3.認真抓好“萬醫下基層”“學醫為民”等健康扶貧義診巡診活動，加強與幫扶的上海遠大心胸醫院、杭州市第三人民醫院、貴醫二附院等單位的聯系，組織、配合醫療專家到全縣各鄉鎮（街道）經常性的開展健康扶貧義診、慢性病培訓、先心病救助等多種形式的醫療義診巡診活動，既能夠解決群眾“看病難、看病貴”的問題，又可以不斷帶動和提高基層醫務人員業務水平，切實鞏固好醫療扶貧成果。

注釋：

①本文數據均出自貴州省岑鞏縣人民政府在縣第十六屆人大常委會第29次會議上的報告。

②兩票制指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，旨在減少藥品流通環節藥品加成。

③醫共體指以區級醫院為龍頭，整合區鄉兩級醫療衛生資源，形成一個醫療體系，最大化發揮資源優勢和技術優勢，逐步提升縣域醫療衛生服務質量，構建分級診療、合理診治及有序就醫新秩序。

④兩個允許即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。