分段式枸櫞酸抗凝在高危出血風險血液透析患者中的臨床應用

許敏敏 彭婷 俞躍 陳慧蘭 李麗潔 趙康 魏麗芳

血液透析（HD）是終末期腎衰竭患者一種重要的腎臟替代治療手段，抗凝劑的介入是血液透析順利進行的重要保障。然而，在終末期腎病患者出現腎衰竭后，大部分都伴有不同程度的凝血功能障礙，這是因為血小板集附功能異常、腎性貧血、凝血因子缺乏及血管條件異常等多種原因影響。故維持性血液透析（MHD）患者均表現有不同程度的出血傾向。對終末期透析患者而言，HD 要兼顧透析充分性和抗凝安全性。目前MHD 患者并沒有標準的抗凝方案可供臨床指導，普通肝素是臨床各透析中心最常用的抗凝劑[1]，其抗凝效果良好，價格低廉，但它的副作用也顯而易見，如引起患者血小板減少、增加出血傾向、脂質代謝異常等，偶有報道發生變態反應等[2，3]，據統計，肝素抗凝誘發出血發生率達10%～50%，由出血導致的死亡率可達15%[4，5]。低分子肝素抗凝副作用較普通肝素小，具有半衰期長、抗凝作用強等優點，但仍存在出血的風險，且出現出血后，無特效拮抗藥。在存在高危出血情況下，各透析中心一般會考慮采用無肝素透析，以避免增加出血的風險，但因其不具備抗凝效果，只能短時間、高流量透析，不僅無法滿足透析充分性，而且患者還需承擔因管路凝血而引起的失血風險。

局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）是一種相對理想的抗凝方法。其作用原理是抗凝藥物隨著引血端的血液一起在循環管路中發揮抗凝效果，血液在體外達到抗凝狀態，而不干預體內凝血功能[6]。RCA 方案在普通HD 中沒有形成類似指南、共識一類的指導方案，各透析中心主要根據各自的臨床經驗進行獨立探索。本研究主要對不同方式的RCA 方案的有效性和安全性進行臨床對比觀察，收集臨床資料及數據，積累RCA 方案用藥經驗，推動RCA 在普通血液透析中的應用，使更多患者受益。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年10月～2020年12月在我院行MHD 的高危出血風險患者，并采取RCA 方案的，存在消化道/泌尿道出血、眼底出血、出血性腦血管病以及外科手術或有創操作前后等情況需要行局部枸櫞酸抗凝的患者21 例，共計125 例次血液透析治療進行對比觀察。納入標準：①因各種急慢性原因需要MHD 治療；②年齡18～80 歲；③伴有出血傾向，同意使用RCA 方案血液透析；④知情同意并參加研究。排除標準：①嚴重的肝功能損害；②低氧血癥（氧分壓<8.00kPa）；③低血壓[上肢動脈血壓<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；④高鈣血癥（血Ca2+>2.85mmol/L）。該研究方案通過我院倫理審查會同意。

1.2 方法本研究為非隨機對照研究。非分段式組（A 組）10 例共行68 例次血液透析治療，分段式組（B 組）11 例共行57 例次血液透析治療。治療時患者使用血透機包括費森尤斯4008S、貝朗，透析器為Plymix 14L（膜面積1.4m2），使用碳酸氫鹽透析液（Ca2+濃度均為1.5mmol/L，K+濃度為2.0mmol/L，Na+濃度為135～145mmol/L，Cl-濃度為110mmol/L，HCO3-濃度為30～34 mmol/L），透析液流量500ml/min，超濾量按照患者實際情況確定。HD 治療每次4h，應用RCA 時，設定血液流速為180～250ml/min，透析液流速為500ml/min，4%枸櫞酸抗凝劑（200ml/袋）為四川南格爾生物科技有限公司生產。A 組抗凝方案：生理鹽水預沖管路，HD 開始后從動脈引血端持續泵入4%枸櫞酸至透析結束，靜脈壺不追加枸櫞酸，靜脈回路不補鈣。B 組分別在體外循環管路引血端和透析器后（靜脈壺前）連接輸液管路，通過微量注射泵持續定量泵入4%枸櫞酸，靜脈回路不補鈣。根據文獻[7]將初次RCA 劑量設定為每小時透析器前枸櫞酸泵入速度（ml/h）為每分鐘血泵血流速度（ml/min）的1.2～1.5 倍，透析器前后枸櫞酸泵入速度約為6∶1，之后再根據血流速度、管路不同部位和靜脈血的Ca2+濃度、體外循環凝血情況進行調整。如果凝血明顯則提高RCA 泵入速度、如果Ca2+濃度低于預期或患者出現低鈣癥狀但無明顯凝血則減慢RCA 泵入速度，每次增加或減少原速度的10%。

1.3 觀察指標通過透析器和靜脈壺凝血評定，對凝血效果進行分級，采用半定量測量法進行判定[8]，將凝血0～Ⅱ級定義為抗凝有效，Ⅲ級為無效。透析器凝血效果評判標準：①0 級為抗凝好，透析器無凝血或少許纖維凝血；②Ⅰ級為透析器少許凝血，不超過50%；③Ⅱ級為半數以上纖維凝血；④Ⅲ級為大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨膜壓明顯升高。靜脈壺凝血效果評判標準：①0 級為抗凝好，無凝血；②Ⅰ級為氣血結合處少許血液沉著；③Ⅱ級為小血塊或少許凝血；④Ⅲ級為大血塊或明顯凝血。血液透析過程中對pH、體外循環血液Ca2+進行監測，記錄相關透析參數的變化，每小時1 次。采用尿素清除指數（Kt/V）評估單次透析的充分性[9]。觀察并記錄兩組患者透析每小時的生命體征，包括呼吸、血壓及心率。記錄血液透析過程中出現的不良事件。

1.4 統計學方法數據均采用統計學軟件SPSS 26.0進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗/兩樣本校正t檢驗，計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用兩樣本/多樣本秩和檢驗，檢驗水平α=0.05。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較A 組68 例次，B 組57例次。兩組患者年齡、性別、透析時長及出血原因比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組單次透析前血常規及生化等實驗室指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者單次透析前實驗室指標比較（±s）

表2 兩組患者單次透析前實驗室指標比較（±s）

組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） Ca2+（mmol/L） PLT（×109/L） pH A 組 698.90±310.20 27.96±5.38 92.25±23.31 2.34±0.16 182.67±52.33 7.28±0.08 B 組 726.30±230.70 25.55±7.79 94.33±20.42 2.29±0.24 198.32±48.57 7.28±0.05 t-0.736 0.670 -1.021 0.772 -0.094 0.312 P 0.741 0.833 0.433 0.360 0.918 0.647

2.2 兩組透析器及靜脈壺凝血情況比較A 組和B組透析器抗凝有效率分別為88.24%、92.98%，差異無統計學意義（P>0.05），而靜脈壺抗凝有效率B 組明顯優于A 組（P<0.05），見表3。

表3 兩組透析器及靜脈壺凝血情況比較（例次）

2.3 兩組透析參數比較兩組透析器后的Ca2+濃度為0.2～0.5mmol/L，均達到有效抗凝。兩組透析過程中各參數比較，2 時、3 時、4 時的PV，1 時、2 時、3 時、4 時的EBV，1 時、2 時、3 時、4 時的HR 差異均有統計學意義（P<0.05），其他各指標差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組HD 治療中各時間段參數比較

2.4 兩組透析充分性的比較兩組單次透析前后，Scr、BUN 組內比較差異均有統計學意義（P<0.05），組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。透析后A 組Kt/V 為1.27±0.21，B 組為1.26±0.20，兩組比較差異無統計學意義（t=0.065，P=0.949）。

2.5 安全性及不良事件比較兩組透析后均未見明顯低鈣血癥及酸堿失衡等不良反應，見表5。A 組發生2 例靜脈壺嚴重凝血，伴靜脈壓升高，生理鹽水沖管后，發現血凝塊堵塞管口，均發生在血液透析治療的第3～4 小時，均提前下機結束治療。A 組低鈣性搐搦2 例，B 組低鈣性搐搦1 例，腹痛1 例，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml 后好轉。無新發出血、心腦血管疾病及死亡等嚴重不良事件。

表5 兩組透析前后各指標比較

3 討論

枸櫞酸抗凝的作用機制是血液進入體外管路時加入枸櫞酸，枸櫞酸與血液中游離的Ca2+產生螯合作用，大大降低體外循環Ca2+濃度，枸櫞酸還可以減少血小板在透析器濾過膜上的聚集，削弱了血透管路中的凝血反應，從而使血液透析順利進行而不發生凝血。而且這種作用是雙向的，它能達到體外循環抗凝，而無全身抗凝作用，與普通肝素相比，生物相容性好，避免了肝素引起的白血病、血小板下降、抑制粘附因子表達。枸櫞酸具有抗凝、糾正酸中毒的特效，對于有高危出血傾向、酸中毒的患者尤為適用[10]。在病情危重伴出血風險的需要連續性腎臟替代治療（Continual renal replacement treatment,CRRT）的患者中，枸櫞酸抗凝目前已得到廣泛應用，并已經有一套完善的使用指南。但在高危出血風險的MHD 患者中卻沒有得到廣泛開展，各血透中心也在進行經驗性嘗試，但沒有形成統一共識。本研究通過比較兩種枸櫞酸抗凝方法在高危出血患者中的應用，探討一種更適宜在臨床中使用的抗凝方法。

通過對比觀察到兩組透析器管路抗凝的有效率差異無統計學意義，均可達到有效抗凝，同時也發現兩組透析器后的Ca2+濃度在0.2～0.5mmol/L，雖然兩組透析器后Ca2+濃度略高于CRRT 的抗凝標準（0.2～0.4mmol/L）[11]，但MHD 由于治療時間短，一般認為也不必達到像CRRT 那樣嚴格的抗凝目標。本研究兩組透析器管路抗凝的有效率也驗證了這一點。但在靜脈壺抗凝有效率中，B 組明顯高于A 組，且在觀察兩組安全性及不良反應中發現回路凝血也是因為靜脈壺血凝塊堵塞管口，導致血透終止，提前下機。這可能是透析器會過濾掉部分的枸櫞酸，導致透析器后枸櫞酸量減少，從而影響抗凝效果，而分段式枸櫞酸抗凝，在靜脈壺前追加少量枸櫞酸，有利于補充丟失的枸櫞酸，使靜脈壺抗凝效果增加，減少靜脈壺血栓形成的概率，保障HD順利進行。

本研究對兩組HD 過程中各項透析參數進行比較發現，兩組的PV、EBV、HR 比較差異有統計學意義，其他各指標在治療過程中差異均無統計學意義。枸櫞酸流量的差異是分組抗凝方式不同而產生的，A 組透析器前枸櫞酸流量約為EBV 的1.5 倍，透析器后不補充枸櫞酸，B 組透析器前枸櫞酸流量約為EBV 的1.2 倍，透析器后追加10～50ml/h 的枸櫞酸。B 組在治療過程中使用的枸櫞酸總量更少，且能達到更好的抗凝效果。本研究中A 組使用枸櫞酸流量更大，因此與之匹配更高的血流量，故兩組在血流量方面存在差異，這也是為了在達到有效抗凝的情況下，提高血流量，保證透析充分性。但本研究中，單次HD 充分性的比較上，兩組在Scr、BUN 及Kt/V 上均無顯著差異。在高危出血患者HD 抗凝治療中，可以暫時不追求較高的血流量來保證透析的充分性，在患者度過危險期后再通過提高EBV，改變透析方式來增加透析充分性。短時間內，血流量對透析充分性影響不大，分段式抗凝方式仍存在優勢。但長期而言，對于IMD 患者，我們仍要考慮血流量對透析充分性的影響。因為A 組血流量高，與Ca2+螯合沒有B 組充分，也影響到抗凝的有效性，這也是本研究設置的不足之處，在試驗初期沒有設置相同的血流量，在對比上存在偏差，我們在后續試驗研究中注意彌補。

分段式組靜脈壓在治療的第2～4 小時明顯低于非分段式組，兩組靜脈壓存在顯著差異，可以一定程度上驗證靜脈壺前追加枸櫞酸增強了靜脈壺抗凝的有效性，減少了血栓形成風險。但是非分段式組因為使用枸櫞酸流量較大，總體的脫水量也都高于分段式組，這也會使靜脈壓升高，當然，靜脈壺前追加枸櫞酸也對靜脈壓有影響。隨著治療時間的推移，脫水量增加、血粘度增加，靜脈血栓形成風險加大，兩組靜脈壺壓力總體都是往上走的，但是明顯可見非分段式組增高得更明顯，也側面證明分段式組枸櫞酸抗凝更具優勢，這與國內其他血液透析中心RCA 文獻報道相一致[12～14]，進一步驗證HD治療中可以將監測PV 作為體外循環發生凝血的預測指標。

兩組在治療的第1～4 小時心率出現差異，考慮由于脫水量增加、進入體內枸櫞酸量較多，對心臟負荷及血流動力學影響比較大所致，但兩組治療過程中心率均在正常范圍內。兩組透析器前的Ca2+濃度在治療過程中不存在差異，但可以發現隨著治療時間的推進，兩組透析器前的Ca2+濃度都存在一個先降低后升高的現象，這也與我們上述提到的枸櫞酸抗凝的特點相符合；兩組低鈣反應發生率低，一過性低鈣可以通過適當補鈣來緩解，在沒有補鈣的情況下，大部分患者不會出現低鈣血癥，因此不需要像CRRT 治療中在靜脈壺后常規補鈣[15，16]。

綜上，本研究應用局部枸櫞酸抗凝的不同方式在高危出血風險血液透析患者中進行了有益嘗試，分段式與非分段式進行比較，抗凝的有效性更具優勢，安全可行，值得臨床上推廣。