NBI-ME聯(lián)合染色內鏡在早期胃癌及癌前病變中的診斷價值

蔡勇，趙曉琳，于久飛

(民航總醫(yī)院消化腫瘤科，北京 100025)

胃癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者就診時已處于中晚期，若能識別早期胃癌及癌前病變，可顯著提高遠期生存率[1-3]。常規(guī)內鏡是檢測胃癌的主要手段，然而由于早期胃癌及癌前病變特異癥狀不明顯，該檢測手段的準確性較局限[4-6]。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，醋酸染色內鏡、窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、放大內鏡(magnifyingendoscopy，ME)、窄帶成像放大內鏡技術(narrow band imaging magnification endoscopy，NBI-ME)已逐漸應用于食管癌、胃癌等消化道腫瘤的診斷中，可清晰觀察微小病變情況，提高疾病檢出率[7-8]。本研究擬分析醋酸內鏡染色+NBI-ME鏡下觀察的病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)與患者臨床病理特征之間的關系，并以單獨醋酸染色技術、NBI-ME作對照，分析醋酸內鏡染色+NBI-ME在早期胃癌及癌前病變中的診斷價值，為進一步提高早期胃癌及癌前病變診斷效果及NBI-ME聯(lián)合染色內鏡診斷早期胃癌、癌前病變提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年10月民航總醫(yī)院收治的198例胃部可疑病變的患者作為研究對象，所有患者在內鏡下可觀察到腹部不適、胃部病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)或微血管形態(tài)異常。所有患者中，男性125例、女性73例；年齡38～77歲，平均(55.17±8.15)歲?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?，且本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：(1)臨床表現(xiàn)為多次腹部不適、腹脹、胃痛、反酸、噯氣、食欲降低及乏力等；(2)常規(guī)胃鏡顯示胃部可疑病灶，如病灶輪廓有分界線，胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)不規(guī)則或消失、黏膜充血、隆起、粗糙、顆粒樣、糜爛，符合胃鏡篩查的相關診療指南[9]；(3)年齡18～80歲；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并心、肝腎肺等臟器功能嚴重異常者；(2)凝血功能異常者；(3)通過胃鏡可明確診斷為進展期胃癌、胃息肉及胃出血者；(4)對本研究檢查手段不耐者；(5)既往存在幽門螺桿菌感染根治及胃部手術史者；(6)伴消化道梗阻及食管靜脈曲張者；(7)近期內服用過非甾體類抗生素者；(8)近期內罹患過呼吸道感染者；(9)妊娠期及哺乳期婦女；(10)認知功能障礙、精神異常者；(11)同期接受其他臨床試驗者。

1.2 檢查方法

全部研究對象均行胃鏡檢查，檢查前需禁食禁水10～12 h，常規(guī)麻醉。且所有研究對象均由同一位醫(yī)師完成相關操作。

醋酸內鏡染色檢查：通過內鏡噴灑管將15 mL的2%白醋溶液均勻噴灑于胃黏膜表面上，5 min后觀察病灶輪廓、黏膜形態(tài)及血管結構。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜褪色，非中早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜著色不佳或著色均勻[10]。

NBI-ME檢查：利用窄帶光成像結合放大內鏡檢查，在白光模式下觀察可疑病灶，對局部予以沖洗液噴灑以去除黏膜表明泡沫及黏液等，觀察病變情況，再調整至窄帶光成像模式對可疑病灶進行觀察，并結合放大內鏡對病變位置、黏膜結構及血管狀態(tài)進行仔細觀察。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為病變部位和周圍黏膜組織之間存在分界線，病變部位周邊的黏膜組織以形態(tài)和分布規(guī)律的上皮下毛細血管網和黏膜表面微形態(tài)為主要病癥，而腫瘤表現(xiàn)為粗細、形態(tài)及分布不規(guī)律的腫瘤新生血管，而其上皮下毛細血管網消失，同時黏膜表面微形態(tài)結構不規(guī)則，在病變部位和周圍黏膜組織之間常常出現(xiàn)分界線，反之則為非早期胃癌及癌前病變[11]。

NBI-ME聯(lián)合醋酸內鏡染色檢查：在NBI-ME基礎上，調回白光模式，在可疑病灶位置噴灑2%白醋溶液15 mL，觀察病灶輪廓、黏膜形態(tài)及血管結構。其中，早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜褪色及病變部位和周圍黏膜組織之間存在分界線，非中早期胃癌及癌前病變表現(xiàn)為黏膜著色不佳/著色均勻，且病變部位和周圍黏膜組織之間無分界線[10-11]。

上述三種檢查過程中，由同一位醫(yī)師對病灶處予以多區(qū)域定點組織活檢，通過10%甲醛固定胃黏膜標本，之后予以常規(guī)石蠟包埋，制成厚度5 μm切片，通過蘇木精-伊紅染色，用于病理組織檢查，診斷標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[12]。

1.3 觀察指標

對病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)進行統(tǒng)計評分[13]。1分：辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)困難；2分：能夠辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)；3分：能夠辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)部分細節(jié)；4分：可詳細觀察病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)及細節(jié)?？偡?～12分，分數(shù)越高，表明對病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)的觀察更清晰。同時以病理學檢測作為金標準，對醋酸內鏡染色、NBI-ME及二者聯(lián)合三種檢查結果一致性進行分析，并比較上述檢查手段的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/真陽性與假陰性例數(shù)之和×100%、特異度=真陰性例數(shù)/真陰性與假陽性例數(shù)之和×100%、陽性預測值=真陽性例數(shù)/真陽性與假陽性例數(shù)之和×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/真陰性與假陰性例數(shù)之和×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變中的成像情況比較

醋酸內鏡染色+NBI-ME中，醋酸染色后，病變區(qū)域蒼白，與周圍粘膜邊界更加明顯，表面微結構異常、微血管結構消失，顯示效果較單用醋酸內鏡染色、NBI-ME突出。見圖1及圖2。

2.2 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變的圖片質量比較

經病理實驗證實，早期胃癌38例，癌前病變50例，非早期胃癌及癌前病變110例。醋酸內鏡染色+NBI-ME觀察的早期胃癌、癌前病變的圖片質量評分均高于醋酸內鏡染色及NBI-ME檢查手段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三種檢查方式在早期胃癌、癌前病變及非早期胃癌及癌前病變的圖片質量比較分)

2.3 三種檢查方式對早期胃癌、癌前病變的診斷結果比較

198例胃黏膜可疑病變者中，病理組織活檢檢出陽性病例88例，陽性檢出率為44.44%；醋酸內鏡染色檢出陽性病例95例，陽性檢出率為47.98%；NBI-ME檢出陽性病例95例，陽性檢出率為47.98%；NBI-ME+醋酸內鏡染色檢出陽性病例92例，陽性檢出率為46.46%，醋酸內鏡染色、NBI-ME及NBI-ME+醋酸內鏡染色與病理學診斷均具有較好的一致性(Kappa分別為0.706、0.767、0.878，P<0.001)。見表2。

表2 三種檢查方式對早期胃癌、癌前病變的診斷結果[n(%)]

2.4 不同檢查方法診斷效能的比較

醋酸內鏡染色檢查方法中，真陽性77例，假陽性18例，真陰性92例，假陰性11例；NBI-ME檢查方法中，真陽性80例，假陽性15例，真陰性95例，假陰性8例；NBI-ME+醋酸內鏡染色檢查方法中，真陽性83例，假陽性9例，真陰性101例，假陰性5例。NBI-ME與醋酸內鏡染色檢查方法在曲線下面積(area under the curve，AUC)、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NBI-ME+醋酸內鏡染色檢查的AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于NBI-ME及醋酸內鏡染色檢查(P<0.001)。見圖3及表3。

表3 不同檢查方法診斷效能的比較

3 討論

普通胃鏡是篩查及識別早期胃癌及癌前病變的常用手段，而普通內鏡下對微小胃黏膜病變的觀察尚有不足，具有一定的隨機性、主觀性及經驗性。因此，尋找一種精確的篩查手段在臨床胃癌的篩查中顯得尤為重要[4-6]。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，醋酸染色內鏡、NBI-ME內鏡應運而生[7-8]。其中醋酸染色內鏡指在內鏡下，將醋酸噴灑在病灶位置，可使病變區(qū)域迅速變白，出現(xiàn)白化反應，具有以下優(yōu)勢：(1)提高胃黏膜病變組織與正常組織的對比度，有助于辨別病灶情況；(2)病灶與正常胃黏膜分界線較清晰。然而，醋酸染色顯示病灶病變界線的有效率并不總是理想的，圖片的清晰度仍待進一步提高[8]。

NBI-ME是一種新型的內鏡檢查技術，已廣泛應用于胃癌臨床診斷中，通過短波長及窄頻帶照明，血紅蛋白的窄波藍綠光吸收率大大提高，使血管呈暗色并與黏膜背景形成鮮明對比，再與放大內鏡結合，進一步提高對病灶的觀察清晰度。相較于傳統(tǒng)內鏡，NBI-ME有助于辨別病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)及微血管形態(tài)，可較好區(qū)分胃腸道上皮，并快速區(qū)分微小病灶。然而，NBI-ME在臨床應用中仍存在不少弊端，譬如，內鏡需盡可能靠近但不可觸碰到病變位置，若不小心觸及病變，可能會造成病變黏膜出血或損傷，干擾檢查效果，導致誤診或漏診。因此，NBI-ME檢查對操作者的要求較高[14]?；诖耍狙芯繑M探討醋酸染色內鏡輔助NBI-ME檢查對胃癌的診斷價值，結果顯示，兩者聯(lián)用增加病灶情況與正常組織的對比度，對提高早期胃癌及癌前病變檢出率具有一定的促進作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，醋酸內鏡染色+NBI-ME觀察早期胃癌、癌前病變的成像質量評分均高于單用醋酸內鏡染色、NBI-ME檢查手段，提示醋酸內鏡染色聯(lián)合NBI-ME可提高早期胃癌及癌前病變的確診率具，與苑素云等[15]研究報道較為類似。究其原因可能為：NBI-ME本身可較清晰地顯示病灶情況，有助于醫(yī)師分辨胃黏膜結構形態(tài)、血管形態(tài)變化、評估胃部病變情況。但是，黏膜出血可能會影響NBI-ME診斷效果，當輔助醋酸染色內鏡檢查時，醋酸可導致胃黏膜上皮細胞蛋白質三級結構產生可逆性變化，并促使黏膜表面發(fā)生白化反應，白化反應的程度及褪色時間可直觀反映出胃黏膜腺凹的改變情況，提高病灶與正常組織的顯像的對比度，進而提高對病灶情況的觀察效果，從而改善診斷效果。

綜上所述，醋酸內鏡染色聯(lián)合NBI-ME診斷較二者單獨診斷時更能清晰地顯示早期胃癌及癌前病變的病變情況，與病理檢查具有較好的一致性，且診斷效能更高，對早期胃癌及癌前病變檢出率的提高具有促進意義。