結構-過程-結果三維質量管理對高血壓腦出血患者的影響

馬 丹,司愛冰,王水雨

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

高血壓腦出血是高血壓常見并發癥,該病具有發病急、病情嚴重等特點,常危及患者生命安全,發病后必須及時進行手術治療,以挽救生命[1]。手術雖然可以改善患者預后,但術后若不進行有效護理,則易發生院內感染,降低治療效果,影響患者身心健康,感染嚴重者仍可威脅患者生命安全,因此采取有效的措施預防醫院感染十分必要。2019年1月1日～2020年12月31日,我們將結構-過程-結果三維質量管理應用于40例高血壓腦出血患者中,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院治療的80例高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標準：①符合《腦梗死和腦出血中西結合診斷標準(試行)》中有關高血壓腦出血診斷標準[2],且經CT檢查證實者；②年齡<70歲者；③為首次發病,且意識清醒者；④對本次研究知情且同意者。排除標準：①有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全或合并惡性腫瘤患者；②存在精神障礙,意識不清楚,無法配合完成干預者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例、女19例,年齡(62.31±5.59)歲；出血量(54.32±6.53)ml；出血部位：腦室1例(2.50%),小腦5例(12.0%),皮質下10例(25.0%),基底核24例(60.0%)。對照組男18例、女22例,年齡(61.54±5.63)歲；出血量(55.69±6.12)ml；出血部位：腦室2例(5.0%),小腦3例(7.50%),皮質下12例(30.0%),基底核23例(57.0%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 術后兩組均給予常規抗感染、降低顱內壓、降壓、營養支持等對癥支持治療。對照組實施常規術后護理。觀察組實施結構-過程-結果三維質量管理,具體干預方法如下。①建立三維質量管理小組：小組成員由本科室醫生、護士及心理醫生組成,選取小組長,由小組長根據各小組成員特長確定具體職能：醫生負責病情咨詢、檢查及知識教育；心理醫生負責對患者進行心理疏導；護理人員負責收集、整理相關數據,并實施相應護理方案。②結構評估：a.本院具有完整的腦出血診療體系,同時有專業的隨訪地點及隨訪人員；b.建立腦出血康復門診,配備專業康復人員；c.定期開展腦出血相關健康知識講座,傳播腦出血預防及康復知識。③過程評估：制訂詳細的干預方式及干預內容,患者入院后即開始收集相關信息,包括患者一般資料、既往血壓數據及治療情況、生活習慣等,評估患者現存及潛在健康風險,了解患者目前的生活質量及心理狀況。a.強化醫護人員對院內感染的認識,定期開展院內感染相關技能培訓,優化相關管理制度,規范各項操作流程,提高醫護人員的應變能力。b.患者及家屬培訓,對患者及家屬進行健康教育,明確高血壓腦出血危害,告知感染對康復進程的影響,提升患者及家屬的自護能力,避免接觸感染源,降低感染發生風險。c.加強對病房區域環境的管理,對醫療垃圾、生活垃圾進行分類,并及時清理,防止滋生細菌,交叉感染。每日早晚對病區進行通風0.5 h,保持空氣流通。d.心理護理,加強與患者及家屬的溝通,對有焦慮、抑郁等不良情緒者及時進行疏導,告知悲觀情緒可能對病情造成的影響。為患者分享成功治療患者經驗,樹立榜樣作用。家屬給予患者最大鼓勵與安慰,讓患者感受親情人文關懷。e.飲食指導。根據患者病情給予科學合理的飲食指導,對高血壓患者,應遵循低鹽、低脂飲食原則,且告知患者應長期遵循,以控制病情。f.運動康復指導,每日對患者康復狀態進行評估,根據評估結果給予一定的康復指導,預防術后并發癥的發生。g.出院后,按時對其進行電話、微信回訪,了解患者日常生活、心理情況,并囑患者定期復診。④結果評估：對患者各臨床指標、感染情況、神經功能情況及生活質量進行評估。兩組均隨訪至干預后3個月。

1.3 評價指標 ①兩組術后臨床指標(體溫、體溫恢復正常時間)、住院時間。②感染發生情況：包括肺部感染、顱內感染、上呼吸道感染、尿道感染。③血壓水平。④神經功能缺損程度：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組干預前、干預3個月后神經功能缺損程度,該量表包括意識水平、面癱程度、肢體運動等共15條細目,根據患者嚴重程度分別記為0～4分,最高42分,分數越高表示神經受損越嚴重。⑤生活質量：采用腦梗死專用生活質量量表(SS-QOL)評估干預前后生活質量,該量表包含49個項目,采用5級評分制,評分越高說明生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組術后臨床指標、住院時間比較 見表1。

表1 兩組術后臨床指標、住院時間比較

2.2 兩組感染發生情況比較 見表2。

表2 兩組感染發生情況比較

2.3 兩組干預前后SS-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SS-QOL評分比較(分,

續表

2.4 兩組干預前后血壓水平比較 見表4。

表4 兩組干預前后血壓水平比較

2.5 兩組干預前后NIHSS評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后NIHSS評分比較(分,

3 討論

腦出血是高血壓常見并發癥,具有發病急、病情危重等特點,是目前危害人類健康的主要疾病之一[3]。微創手術因具有操作簡單、創傷小、血腫清除快及安全性高等特點被醫務工作者青睞[4]。但術后若不進行有效的護理,則可引發感染,一方面可影響原發疾病的治療進程,另一方面又可增加疾病風險,延長住院時間,增加經濟負擔,影響患者身心健康。因此,采取有效措施預防、減少院內感染十分必要。

結構-過程-結果三維質量管理模式是1969年由Donabedian提出的用于評價醫療護理服務質量的方法[5]。其中,結構是指本院的醫療護理環境,即完成整個醫療護理服務所需的人力和物力資源；過程是指患者接受的直接或間接的醫療護理服務；結果是指由過程所致的結局表現,可評價所實施的項目結果。本研究結果顯示,觀察組術后體溫、體溫恢復正常時間及住院時間均優于對照組(P<0.01)。說明結構-過程-結果三維質量管理模式可促使患者快速恢復正常體溫,縮短治療療程。分析原因可能是在整個護理過程中,我院的護理管理體系比較規范,從入院檢查、治療、術后護理方面均按照標準執行無菌操作,降低相關感染風險,同時對患者進行健康教育,也可加強患者的自身認知能力,避免感染事件的發生,加快康復進程。

結構-過程-結果三維質量管理模式下,其過程評估是控制院內感染的核心環節,主要表現是規范醫院感染控制中相關工作流程[6]。尤其對于手術患者,醫院感染是控制重點及難點,手術質量、切口感染、醫護工作者的手衛生、空氣消毒情況及無菌用品等均對患者療效與預后有重要影響[7]。所以在結構-過程-結果三維質量管理模式下進行醫院感染預防,既要規范醫護人員相關操作,又要對患者進行一定的健康教育。本研究結果顯示,觀察組總感染率低于對照組(P<0.05)。分析原因可能是結構-過程-結果三維質量管理模式一方面加強對醫護人員的質量管控,如嚴格執行無菌操作、采取合理的抗生素治療等；另一方面加強患者對院內感染的認知,積極配合治療。高血壓是引發患者腦出血的主要原因,因此對高血壓腦出血患者必須有效控制血壓,預防再次發生出血。本研究結果顯示,干預后,觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組(P<0.05),趨近于正常水平。分析原因可能是在結構-過程-結果三維質量管理模式下,患者對自身疾病及其預后有顯著認知,能積極配合治療,同時對日常生活進行一定的改善,避免血壓波動造成二次傷害。

腦出血可引起神經功能損傷,高血壓腦出血患者出現認知障礙與其神經功能受損密切相關[8]。本研究結果顯示,干預后,觀察組NIHHS評分低于對照組(P<0.01),提示結構-過程-結果三維質量管理模式可減輕患者神經損傷程度,恢復認知功能。分析原因可能是本次干預中,小組成員對患者進行健康教育、給予飲食和運動指導,減少術后相關并發癥的發生,加快康復進程,促進神經功能的恢復。生活質量水平可有效反映患者康復狀況,本研究結果顯示,觀察組精力、工作勞動、家庭角色、社會角色、活動能力、自理能力、上肢功能評分及SS-QOL總分均高于對照組(P<0.05),說明結構-過程-結果三維質量管理模式可有效改善患者的生活質量。這與醫護人員的健康教育,飲食、運動指導,心理干預及患者自身認知水平的提高密不可分。