分層護理干預在慢性腎衰竭患者行CRRT救治中的應用

(陽江市人民醫院 廣東陽江529500)

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續進展的結局,主要臨床表現為代謝產物潴留、水電解質及酸堿平衡失調[1]。連續性腎臟替代治療(CRRT)是慢性腎衰竭血液凈化方法之一,主要是仿照腎小球的濾過原理,清除血液多余的水分及溶質起凈化作用,可部分替代受損腎功能,減輕腎臟負擔,維持內環境穩態,但長時間CRRT會給患者帶來嚴重的心理負擔,進而影響治療效果[2]。有研究指出,對行CRRT的慢性腎衰竭患者給予合理護理干預,可緩解患者負性情緒[3]。分層護理是根據患者病情嚴重程度及自理能力的不同,給予不同級別干預措施的護理方法,可起到提高護理質量的作用,但目前尚不清楚在慢性腎衰竭患者行CRRT救治中的應用價值。2019年1月1日～2020年3月1日,我們對105例行CRRT的慢性腎衰竭患者采用分層護理干預,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期行CRRT的慢性腎衰竭患者210例作為研究對象。納入標準：①根據《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[4]確診為慢性腎衰竭者；②均知情本研究,且已簽署同意書者；③行CRRT者。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②惡性腫瘤疾病者；③存在禁忌證者；④存在視力低下、聽覺障礙、意識或精神障礙而無法配合護理者；⑤臨床資料不完整者；⑥中途退出者；⑦嚴重免疫性疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各105例。觀察組男59例、女46例,年齡42～69(55.19±7.03)歲；血清肌酐146.3～713.6(413.07±117.86)μmol/L；受教育程度：高中以下61例,高中及以上44例。對照組男63例、女42例,年齡40～67(54.05±7.26)歲；血清肌酐140.8～705.1(406.13±121.59)μmol/L；受教育程度：高中以下65例,高中及以上40例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預,即給予慢性腎衰竭疾病知識及CRRT相關知識,由責任護士帶領患者及家屬熟悉醫院環境并進行入院及出院教育等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予分層護理干預,根據患者病情嚴重程度和自理能力進行評估,然后結合綜合情況給予不同級別分層護理,具體內容如下。①分級：1級為生活正常自理者(APACHEⅡ評分10～20分)[5]；2級為病情穩定但生活無法自理者,或伴有其他慢性病者(APACHEⅡ評分21～30分)；3級為病情不穩定且生活完全無法自理者(APACHEⅡ評分>30分)。②護理人員分配：1級患者由年資<3年的專科護士分管；2級護士由年資<3年且有護士職稱的專科護士分管；3級患者由工作時間>3年且已獲得護師以上職稱的專科護士分管。③健康教育：由責任護士在患者入院時介紹治療環境、CRRT原理、目的、方法等,消除患者對血液透析的恐懼,并向其講解相關注意事項及可能出現的并發癥、血液通路維護和意外應對措施；講解堅持治療的重要性并進行日常生活指導,包括飲食指導、皮膚護理、生活習慣指導等,1級患者每周進行1次健康教育,并加強與患者及家屬溝通,詳細講解注意事項；2級患者進行健康教育每周2次,了解患者需求并解答疑惑；3級患者除給予每周2次的健康教育外,還進行每周1次的視頻講解,并發放健康教育手冊,每周舉行1次患者及家屬會議,集中答疑解惑。④心理指導：1級患者由責任護士進行心理指導,并鼓勵患者間交流；2級患者除由責任護士進行心理干預外,還進行2周1次的心理咨詢,由心理咨詢師采用意念轉移法和放松療法等緩解患者內心恐懼；3級患者進行每周1次的心理咨詢,并向患者及家屬講解治療成功案例,從而提高治療依從性。⑤體內環境監測：所有患者均定時監測水電解質、酸堿度及血糖等,并及時調整微量元素的攝入,以保持體內酸堿平衡。⑥置管護理：對置管困難者給予超聲引導下穿刺,血脂高者加強管路沖洗,根據患者心臟負荷情況及體質量調整除水量；嚴格應用生理鹽水和肝素沖洗濾器,在肝素沖洗后需用生理鹽水再次沖洗濾器,如出現濾器凝血現象應暫停治療且維持靜脈穿刺導管通暢,立即準備新濾器系統恢復治療。⑦并發癥：如患者出現血壓過低應報告醫生,調整濾過液量,若無好轉應按照處方輸入體液或升壓劑；密切觀察患者是否存在全身性感染征象如出現熱、腫、紅、滲液等,應及時告知醫生,按醫囑拔除穿刺導管并進行細菌培養,同時給予針對性抗感染處理。

1.3 評價指標 ①負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[6]評估兩組干預前、干預1個月焦慮、抑郁程度,每個量表包括20項,每項1～4分,評分越高表示患者焦慮、抑郁越嚴重,SAS評分>50分表示患者存在焦慮狀況,SDS評分>53分表示患者存在抑郁狀況。②自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評估兩組干預前、干預1個月自我效能感,包括10個條目,每個條目1～4分,評分越高表示患者自我效能感越強。③自我管理能力：采用慢性腎臟病患者自我管理量表,評估兩組干預前、干預1個月自我管理能力,分別從飲食管理(12個條目)、治療管理(9個條目)、軀體活動管理(5個條目)、社會心理管理(5個條目)4個維度進行評價,每個條目分值為1～4分,得分越高表示患者自我管理行為越好。④生活質量：采用世界衛生組織生活質量測定量表(QOL-BREF)[8]評估兩組干預前、干預1個月生活質量,該量表包括生理(7個條目)、心理(6個條目)、社會關系(3個條目)及生活環境(8個條目)4個方面,每項1～5分,評分越高表示患者生活質量越好。⑤濾器使用情況：比較兩組每個濾器使用時間、濾器使用總時間及24 h使用個數。⑥并發癥：比較兩組患者干預期間低血壓、出血、感染并發癥發生率。對開展問卷調查的醫務人員進行統一培訓,以保證資料收集的同質性,培訓后由醫院護士發放相關問卷,填寫時間限制在30 min內,于填寫后立即回收問卷,并將問卷結果輸入電腦進行分析。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS、GSES評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS、GSES評分比較(分,

2.2 兩組干預前后自我管理能力評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力評分比較(分,

2.3 兩組干預前后QOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QOL-BREF評分比較(分,

2.4 兩組濾器使用情況比較 見表4。

表4 兩組濾器使用情況比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較(例)

3 討論

CRRT進行時需長期臥床,動靜脈穿刺會引起疼痛,導致患者出現心悸、胸悶等不適癥狀,使其出現焦慮等負性情緒[9]。相關研究指出,對慢性腎衰竭患者給予有效護理干預,可減輕負性情緒[10-11]。本研究結果發現,干預后,兩組SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01)；干預后,兩組GSES評分高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01)。說明采用分層護理對行CRRT的慢性腎衰竭患者進行干預,可緩解其焦慮、抑郁情緒,提高自我效能感,其原因在于根據患者病情嚴重程度,給予不同頻次、不同類型的健康教育,如為病情較嚴重的患者安排心理咨詢師進行心理輔導,向患者及家屬講解治療成功案例,采用意念轉移法和放松療法等,進而緩解焦慮、抑郁情緒。本研究結果發現,觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05),表明分層護理干預可降低行CRRT患者并發癥發生率,主要是因為在護理干預時,根據患者心臟負荷情況及體質量嚴格調整除水量,從而減少低血壓的發生[12]。

CRRT通過對流和彌散連續、緩慢清除水分、溶質及致病性炎性介質,能精確地控制置換量及超濾量,進而維持水、電解質平衡,并能改善血流動力學,但在治療過程中極有可能發生濾器凝血、堵塞等現象,從而影響治療效果[13-14]。有研究指出,通過嚴格置管護理可減少濾器異常的現象出現[15]。對血脂高者加強管路沖洗,根據其心臟負荷情況及體質量調整除水量,嚴格應用生理鹽水和肝素沖洗濾器,在肝素沖洗后需用生理鹽水再次沖洗濾器,進而減少濾器凝血的現象。本研究結果發現,觀察組濾器使用時間、濾器使用總時間、24 h使用次數及并發癥發生率均優于對照組(P<0.01,P<0.05),說明對CRRT患者給予分層護理干預,可改善濾器使用效果。

慢性腎衰竭患者表現為腎功能減退、代謝物潴留等癥狀,如未堅持進行CRRT會加重病情,導致其生活質量降低[16-17]。劉迎春等[18-19]研究指出,對老年髖關節置換術患者給予分層管理模式干預,可提高其生活質量。本研究結果顯示,干預后,兩組QOL-BREF評分高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01),說明分層護理干預可改善行CRRT慢性腎衰竭患者的生活質量,其原因在于對患者進行健康教育,使其了解CRRT原理、目的、方法等,并向其講解相關注意事項、可能出現的并發癥、堅持治療的重要性及進行日常生活指導等,提高治療依從性,改善生活質量[20]。本研究結果顯示,干預后,兩組自我管理能力高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01),表明分層護理干預可提高患者自我管理能力,可能與治療時對患者進行健康教育、生活指導有關。

綜上所述,對行CRRT治療的慢性腎衰竭患者給予分層護理干預,不僅能緩解患者焦慮、抑郁的情緒,還能提高其自我效能感及自我管理能力,從而提升生活質量和減少并發癥的發生。