三級綜合醫院慢性疾病管理團隊在城鎮慢性疾病患者管理中的應用

(潮州市人民醫院 廣東潮州 521000)

目前,危害人類健康的重大公共衛生問題之一為慢性疾病,其對患者身心造成嚴重損害,也給家庭和社會造成嚴重的經濟負擔[1]。隨著我國人口的日趨老齡化,慢性病發病率呈快速增長趨勢。現階段,慢性疾病包括高血壓和糖尿病的健康管理是我國基本公共衛生服務項目之一,主要由家庭醫生負責開展及實施[2]。然而,我國家庭醫生現階段人手不足,在工作中僅能重點關注病情嚴重者。如何充分發揮醫聯體聯動作用,使三級綜合醫院的醫療資源下沉至基層醫療機構及社區服務中心,是慢性疾病健康管理中亟待完善和解決的問題。2018年7月1日～9月1日,我們對進行健康檢查并已確診為高血壓或糖尿病患者,實施三級綜合醫院慢性疾病管理團隊聯合社區家庭醫生,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據多級分層整體抽樣的方式,選取同期進行健康檢查并已確診為高血壓和糖尿病者252例作為研究對象。納入標準：①符合糖尿病及高血壓的相關診斷標準者；②同時患有糖尿病和高血壓者；③患者及家屬已簽署知情同意書。排除標準：①精神類疾病或認知功能存在障礙者；②嚴重器質性疾病者。按所屬社區不同將患者分為研究組157例和對照組95例,研究組男70例(44.59%)、女87例(55.41%),年齡(69.83±5.72)歲；受教育程度：小學及以下106例(67.52%),初中46例(29.30%),高中/職高/中專及以上5例(3.18%)；疾病類型：高血壓147例(93.63%),糖尿病91例(57.96%),高血壓+糖尿病85例(54.14%)。對照組男38例(40.00%)、女57例(60.00%),年齡(68.09±4.88)歲；受教育程度：小學及以下63例(66.32%),初中26例(27.37%),高中/職高/中專及以上6例(6.32%)；疾病類型：高血壓85例(89.47%),糖尿病55例(57.89%),高血壓+糖尿病50例(52.63%)。研究組失訪10例,對照組失訪23例,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組由社區家庭醫生進行定期隨訪,隨訪內容包括電話隨訪血壓及血糖水平、用藥情況、健康教育并進行服藥指導等。研究組由慢性疾病管理團隊聯合社區家庭醫生進行健康管理,具體管理方法如下。①三級綜合醫院通過調動院內資深的醫生和藥師組成專業的慢性疾病管理團隊,定期到社區與家庭醫生進行交流,了解患者具體情況,指導家庭醫生關于疾病的評判標準、治療方案,并指導患者用藥；評估社區家庭醫生的用藥情況,及時指出其存在的問題并指導和糾正,通過發放手冊向患者宣傳慢性疾病的藥物使用方法、注意事項,并登記日常藥物使用時間及劑量等；建立慢性疾病管理數據庫,及時錄入患者的病情信息、藥物治療信息等。②現場監測患者空腹血糖及血壓、眼底檢查、了解既往血壓及血糖水平、分發健康手冊、開展慢病防治健康科普及三級綜合醫院專科醫生藥物處方評估。所有患者均由屬地家庭醫生建立健康檔案,每3個月隨訪1次,隨訪時間持續24個月。

1.3 評價指標 ①血壓和血糖：比較兩組隨訪前后收縮壓、舒張壓及空腹血糖水平。②健康狀況和自我管理能力：采用自測健康評定量表(SRHMS)[3]評估兩組隨訪前后健康變化情況,本量表由自測生理健康、心理健康和社會健康3個子量表組成,共10個維度、48個條目,總分0～440分,分數越高表示患者健康狀況越好。采用自我管理能力量表(SUPPH)[4]評估兩組隨訪前后自我管理能力,分值0～5分,得分與自我管理能力呈正比。③健康管理有效性：比較兩組隨訪前后健康管理的有效性,以血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、餐后2 h血糖<8～10 mmol/L 和(或)空腹血糖<5～7 mmol/L為標準,計算血壓、血糖達標率[5-6]。

2 結果

2.1 兩組隨訪前后收縮壓、舒張壓及空腹血糖水平比較 見表1。

表1 兩組隨訪前后收縮壓、舒張壓及空腹血糖水平比較

2.2 兩組隨訪前后SRHMS、SUPPH評分比較 見表2。

表2 兩組隨訪前后SRHMS、SUPPH評分比較(分,

2.3 兩組健康管理有效性比較 見表3。

表3 兩組健康管理有效性比較

3 討論

慢性疾病病因復雜、起病隱匿,具有病情進展慢、遷延不愈等特點,嚴重影響患者身心健康[7-8]。自我管理是慢性疾病患者管理的首選,但真正能做到自我管理的慢性疾病患者全球范圍內<7%[9]。隨著我國三級分診的全面推廣及落實,如何更好地發掘并創新醫聯體聯動作用在慢性疾病健康管理方面的運用,引發新的思考與嘗試。三級綜合醫院慢性疾病管理團隊,通過調動醫院內的優質人才資源組建慢性疾病管理團隊,以醫聯體為依托,通過定期到社區開展義醫義診、健康講座、健康咨詢及技術指導等方式,為社區居民提供慢性疾病健康管理服務,真正發揮上下聯動的協作優勢,做到資源下沉、分級診療、上下聯動[5,10]。在一定程度上,提升了全科醫生診療水平、協助社區居民建立健康管理意識及自我管理理念、預防并延緩慢性病的發生及進展,同時維護并滿足人們的健康需求,提升社區居民健康素養[11]。

本研究結果顯示,兩組女性患者均多于男性患者,與國家第4、5次衛生服務調查結果相同[12-14],可能與女性妊娠血糖波動、糖耐量異常和生理結構有關。兩組患者確診疾病中以高血壓最常見,其次為糖尿病。其原因可能與農村地區居民對飲食習慣、獲得健康自我管理的知識途徑有限有關；截止隨訪后,研究組失訪10例(6.36%),對照組23例(24.21%),其原因可能為研究組由基層醫療機構與大型綜合醫院聯合的兩病管理模式優于由單純的社區家庭醫生管理兩病的模式所致,三級綜合醫院慢病管理團隊的專科醫生、護士在疾病管理中各司其職、互相促進、高效合作、分層管理,能獲得患者的信賴,提高治療依從性,達到降低血糖血壓并提高自我管理的目標[15]。該模式能夠有效緩解基層慢性病管理人員不足問題,解決慢性病管理水平參差不齊的矛盾,為基層慢性病管理提供經驗借鑒。

本研究結果顯示,隨訪后,研究組收縮壓、舒張壓及空腹血糖水平均低于對照組(P<0.01),由此可見,三級綜合醫院慢性疾病管理團隊參與城鎮慢性病患者管理中,對城鎮患者血壓和血糖水平的改善有積極作用,可考慮到三級綜合醫院慢性疾病管理團隊能夠提高患者疾病相關知識的護理技能,使城鎮患者對自身疾病的管理水平得到明顯提升。通過長期、規范、有效的管理,使患者對慢性病醫療服務的信任度逐漸提高,患者對相關疾病的認識和治療合作性得到明顯提升,對疾病的控制起良好的作用[16]。本研究結果顯示,研究組SRHMS、SUPPH評分均高于對照組(P<0.01),說明三級綜合醫院慢性疾病管理團隊參與城鎮患者管理中,能夠提高患者健康自評水平和自我管理能力,對城鎮患者管理產生良好的幫助作用。通過定期血壓、血糖監測及電話回訪等,對患者自我疾病的管理控制起較好的監督、督促作用,提高自我管理意識和健康自我管理能力。本研究結果顯示,研究組健康管理有效性優于對照組(P<0.05),說明三級綜合醫院慢性疾病管理團隊參與城鎮慢性病患者管理中,通過發放健康教育手冊、定期隨訪、開展健康講座、用藥指導等,使患者更全面、更深入認識疾病,提高治療的依從性,減輕家庭及社會經濟負擔[17]。對照組由社區家庭醫生進行管理模式,雖然能通過定期體檢、電話隨訪等方式使患者接受知識,但很難改變患者個人行為習慣。而在慢性疾病管理的過程中,需要強化個體化管理以達到管理的目的,三級綜合醫院慢性病管理團隊的加入,更好地將預防醫學、臨床醫學、社區醫學及延續性護理有機結合,為患者制訂個體化健康管理方案,并能夠有效達到因人而異,針對不同個體情況起針對性管理的效果,提高整體服務質量,并調動患者自我管理的積極性,主動融入建設健康中國的隊伍,達到疾病預防和控制的目的,減輕家庭及社會負擔。同時,三級綜合醫院慢性疾病管理團隊參與城鎮患者的管理,帶動家庭簽約醫生的積極性,使城鎮居民進行及時監測、干預和治療,延緩病情進展,有效預防并發癥的出現,降低住院率的同時,提高患者生存質量[18-19]。

綜上所述,三級綜合醫院慢性疾病管理團隊參與城鎮慢性疾病患者的健康管理,有助于控制城鎮慢性疾病患者血壓及血糖水平,提高患者健康管理水平和自我管理能力。