基于改良早期預警評分指導的分診安全管理模式在急性胸痛患者中的應用

(靖江市人民醫院 江蘇靖江214500)

急性胸痛是急診科經常面對的問題,人們整體生活方式的改變也增加了胸痛相關疾病發病率,進一步增加胸痛中心的診療壓力。劉玉娥等[1]調查研究表明,三甲醫院接診到急性胸痛患者數占到急診科年接診量的20%～30%,引起臨床高度重視。胸痛是多因性癥狀,誘因各異所致臨床表現不同,病情進展速度也有所差異,其中較為嚴重的是心腦血管疾病所致急性胸痛。目前,臨床針對急性胸痛患者快速診斷以分診流程為基礎,首先評估患者的病情和生命體征,第一時間處理生命危及患者,以病情嚴重水平確立診療優先級[2]。為更有效對急性胸痛患者給予及時有效鑒別診斷,做出及時正確處置,我院胸痛中心通過引入改良早期預警評分(MEWS)為基礎的安全管理模式,建立以醫技科室、心內科、急診科、院前“120”為基礎的多學科平臺協作方式,旨在對急診胸痛患者予以精確分流,合理分配急救醫療資源,降低急性胸痛所致病死率。為此,本研究選取我院急診科收診的75例急性胸痛患者,應用基于MEWS指導的分診安全管理模式驗證分診效果,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2019年6月1日急診科收診的150例急性胸痛患者為研究對象。本研究經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60歲者；②入急診前24 h內均伴不同程度胸痛表現者；③分診均懷疑為急性冠狀動脈綜合征者；④患者、家屬知悉本研究,同意將研究數據行統計分析；⑤患者接診時合并胸痛癥狀,且范圍局限在雙側腋后線前、肋弓之上、鎖骨之下。排除標準：①創傷所致胸痛者；②患者合并重要器官功能減退(腎、腦、心)等；③因免疫性疾病、風濕性疾病、癌痛所致疼痛累及胸部者；④近30 d內2次就診者。按照病例奇偶數將患者分為對照組和研究組各75例,對照組男49例、女26例,年齡64～79(71.58±3.41)歲；基礎合并癥：高脂血癥27例,高血壓29例,糖尿病19例；心功能指標：左室舒張末期內徑(51.72±5.41)mm,左室射血分數(53.42±11.64)%；血液指標：低密度脂蛋白(3.02±0.71)mmol/L,血肌酐(79.54±13.76)mmol/L,血小板(204.36±51.19)×109/L。研究組男47例、女28例,年齡63～78(71.63±2.51)歲；基礎合并癥：高脂血癥26例,高血壓30例,糖尿病19例；心功能指標：左室舒張末期內徑(51.64±4.98)mm；左室射血分數(53.26±11.41)%；血液指標：低密度脂蛋白(3.12±0.53)mmol/L,血肌酐(78.97±13.36)mmol/L,血小板(203.98±52.36)×109/L。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規急診胸痛安全管理模式分診,嚴格按照首診負責制迅速了解患者一般資料、生命體征情況,根據胸痛輕重緩急確定患者治療優先等級。以急診預檢分診分級標準(2018版)為準,對3～4級者送至普通診室治療；對1～2級者應派值班護士全程專門陪同診療,輔助首診醫生、急救護士快速開辟綠色通道；同時電話通知相關醫技科室,完善心電圖、心肌酶等輔助檢查內容。

1.2.2 研究組 實施基于MEWS指導的分診安全管理模式,具體內容如下。MEWS系統由參考英國醫療機構風險患者應急小組應用的早期預警評分系統改良而來,評價內容主要包括：①1 min心率：≥130次為3分,≤40次或111～129次為2分,51～100次為1分,41～50次或101～110次為1分；②收縮期血壓：≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為3分,71～80 mm Hg或≥200 mm Hg為2分,81～100 mm Hg為1分,101～199 mm Hg為0分；③1 min呼吸頻次：≥30次為3分,21～29次為2分,9～14次為0分；④意識狀態分級：昏迷為3分,昏睡為2分,甚至正常但嗜睡為1分,正常為0分；⑤體溫：<35 ℃、≥38.5 ℃為2分,35～38.4 ℃為0分。總分為20分,0～4分為低風險,5～9分為中風險,10～14分為高風險,15～20分為極高風險[3]。病史詢問與記錄評估于5 min內完成,嚴格按照護士分診-接診-生命體征檢測-評估MEWS評分-開辟綠色通道-遵醫囑檢查的流程開展。各護理流程間需有序銜接,必要且高效,減少多余護理環節；若分診護士識別患者為因心肌缺血所致胸痛者,需立即報告醫生,遵醫囑進行血清學檢查、心電圖檢查等,嚴重者可行CT造影,為醫生確診贏得時間。隨后將分診記錄單交給首診醫生即可。具體各風險實施護理措施如下。

1.2.2.1 極高風險患者 ①人員選派：選派具有>5年急診工作經驗的護士負責患者后續急救過程；自身需具備較強的人際溝通能力,能對護理團隊成員高效調派、協調；均通過院內組織的基礎生命支持課程(BLS)、高級心血管生命支持課程(ACLS)培訓,具備扎實的急救專業知識與專科技能。②開辟綠色通道：分診護士確認全院時鐘精準同步后,執行胸痛中心急危患者搶救預案。點擊分診臺處“一鍵呼叫”按鈕,提示醫技科室、心內科、急診科做好各項準備工作；護士根據MEWS、患者主訴為胸痛患者快速開辟綠色通道。立即進入搶救室或CCU急救,并加蓋優先就診章。10 min進行心電圖檢查,短時間識別致命性胸痛；分診依據需嚴格按照最新版中國基層胸痛中心認證標準為準[4]。為縮短患者入院最終確診時間,針對無陪護人員陪同的極高風險患者,可實施救治“綠卡”政策,每張卡中可“預支”一定的掛號費用與檢查費用,即先診療后交費的政策；分診護士在醫生診療過程中為患者做好就診卡、就診病例等。

1.2.2.2 高風險患者 在無極高風險患者搶救時,該級別患者可選擇極高風險級別患者第1、2條。最長等待救治時間為15 min。

1.2.2.3 中風險患者 中風險患者進入急診A區候診,1 h內必須接受治療,護士每隔30 min評估患者狀態1次,加蓋急診章,盡量安排醫生優先開具治療單或檢查單,以防病情惡化。

1.2.2.4 低風險患者 低風險患者進入急診B區候診,雖風險級別較低,但候診中仍需持續加以重視。應在中風險患者診療完成后90 min內接受治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分診相關數據,為住院時間、候診時間、搶救時間。②比較兩組分診診斷正確率、病死率。③比較兩組生活質量,出院后1個月,采用生活質量評定量表(QLQ-C30)進行評估,包括軀體功能、社會功能、情緒功能、角色功能、認知功能5個條目,滿分100分,Cronbach′s α為0.724[5]。④比較兩組護理滿意度,出院時發放本院自制的滿意度調查問卷評估患者護理滿意度,該問卷包括團隊協調、語言溝通、專業技術、及時救治4個條目,各維度總分25分,回收統計兩組總分,分數越高表示滿意度越好。

2 結果

2.1 兩組分診相關數據比較 見表1。

表1 兩組分診相關數據比較

2.2 兩組預檢分診準確率、病死率比較 見表2。

表2 兩組預檢分診準確率、病死率比較

2.3 兩組QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組QLQ-C30評分比較(分,

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分,

3 討論

急性胸痛表現多與合并癥病情發展有關,短時間處理心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層疾病等因素誘發的胸痛,能有效挽救患者生命,鑒于誘發胸痛癥狀的誘因不一,患者能否第一時間接受有效救治與分診護士的技術水平有直接關聯[6]。李玉平等[7]研究表明,在200例被確診為因急性冠脈綜合征所致急性胸痛患者中,有38例在分診時被診斷為非心源性胸痛,錯失有效治療時間。可見,預檢分診護士的專業水平能影響患者預后。

胸痛安全管理是一種科學化護理管理模式,通過分析誘發急性系統的原因,以概率規律為基礎,快速識別誘發胸痛的高發因素,是一類可提升分診效率的管理方式[8]。系統安全管理模式與MEWS系統相融,可進一步提高疾病篩查準確性,嚴格以評分中的發病危險分層依據為標準,制訂系統化的急性胸痛分診與就診方案[9]。本研究結果顯示,研究組住院時間短于對照組(P<0.01),預檢分診準確率高于對照組(P<0.01)。表明MEWS指導的分診安全管理模式可提高醫療質量,促進疾病快速轉歸,縮短住院時間,提高預檢分診準確率。

分診時通過胸痛危險層級分層,及時構建綠色通道,采用先診療后掛號的方案,快速完成標準12導聯心電檢查,保證高危患者第一時間接受搶救,改善疾病預后。本研究結果顯示,研究組候診時間、搶救時間均短于對照組(P<0.01),病死率低于對照組(P<0.01)。表明MEWS指導的分診安全管理模式能縮短胸痛患者的候診時間,提高救治精準性,高效調動急診科醫療資源；另一方面雙急診等待區的設立,提高患者分流精細水平,緩解急診候診區擁擠的情況。

根據安全管理護理模式要求,分診護士需對患者發病時的生命體征,癥狀表現靈敏識別,將患者的主訴、既往發病史等一般情況準確無誤地告知醫生,密切觀察高危胸痛相關的癥狀[10]。可見,先進的分診知識培訓、心電圖相關知識的學習尤為重要。我院引入BLS、ACLS進行培訓,取得合格證的人員方能上崗[11]。同時,嚴格以MEWS系統進行分診,相較于傳統依個人經驗分診,可提高預檢分診準確率,因病癥表現與機體癥狀反應息息相關,根據癥狀推斷疾病,科學程度高,為患者贏得寶貴救治時間,抑制胸痛對機體持續性損傷[12]。本研究結果顯示,研究組QLQ-C30評分、護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)。說明此模式進一步為急性胸痛的快速識別奠定基礎,提升團隊協調、語言溝通、專業技術多維度能力,提高生活質量、護理滿意度[13]。

本研究仍存在一定局限性,一是樣本量選取過小；二是為對患者遠期恢復情況電話隨訪；三是未考慮急診科護士依從性對本研究造成的影響。未來的研究中,將擴大樣本選取范圍,對診療患者進行近期、遠期隨訪,并研究護理人員依從性能否對分診有效率造成影響,為本課題研究結果提供更多臨床證據。急性胸痛分診中應用基于MEWS指導的分診安全管理模式,可有效縮短候診時間、搶救時間及住院時間,降低病死率,提高護理滿意度、生活質量,值得持續應用。