基于護士危機意識的預警性管理干預在腦卒中偏癱患者中的應用

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

腦卒中是一種高發(fā)生率、高病死率、高致殘率的慢性疾病，嚴重威脅人們的身體健康。有研究調(diào)查，中國每年約200萬人新發(fā)腦卒中，其中30%的患者需要臥床治療[1]。長期臥床會減慢患者的血液循環(huán)速度，使血液黏度增高，易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)。有研究報道，腦卒中偏癱患者DVT的發(fā)病率為60%～75%，其中50%～60%的DVT患者合并肺血栓栓塞，直接導致腦卒中患者的死亡[2]。DVT的形成嚴重影響患者的病情恢復和生活質(zhì)量，因此，預防DVT在腦卒中的護理中顯得十分重要。由于常規(guī)護理在腦卒中患者預防DVT的效果上欠佳，有研究報道，預警性的護理管理干預在預防DVT有良好的作用[3]。預警性的護理管理干預是基于護士的風險危機意識采取的預見性護理干預，旨在通過安全的集束化護理管理措施有效降低DVT的發(fā)生率，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，對保證護理安全有積極的效果。2019年1月1日～8月31日，我們對50例腦卒中偏癱患者在常規(guī)護理基礎上給予基于護士危機意識的預警性管理干預，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月1日～8月31日收治的卒中偏癱患者50例為對照組，2019年1月～8月收治的卒中偏癱患者50例為觀察組。其中男58例、女42例，年齡54～72(63.25±4.63)歲；其中腦出血54例，腦梗死46例。納入標準：①符合腦卒中的臨床診斷[4]者；②生命體征平穩(wěn)者；③認知能力正常者；④一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力3級及以下者。排除標準：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重心肺肝腎疾病者；②臨床資料不完整者；③存在血液系統(tǒng)疾病者。對照組男31例、女19例，年齡54～72(63.12±4.51)歲；腦出血27例，腦梗死23例。觀察組男27例、女23例，年齡54～72(63.38±4.71)歲；腦出血27例，腦梗死23例。兩組性別、年齡、疾病一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，向患者及家屬介紹預防DVT的健康教育，指導主動、被動踝泵運動與向心性按摩，并補充水分，同時關注患者心理健康，做好心理護理。觀察組在常規(guī)護理基礎上應用基于護士危機意識的預警性管理干預，具體內(nèi)容如下。①入院時，責任護士評估患者，分析其自我溝通、自我管理的能力，實施個性化健康教育，通過音樂廣播、宣傳欄、健康教育手冊、視頻等方式向患者介紹DVT的病因、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)。針對患者年齡、BMI、下肢水腫情況、是否伴有肺功能異常、是否存在下肢石膏或肢具固定、是否伴嚴重創(chuàng)傷風險和大型手術等內(nèi)容對所有患者進行Autar評分，低危風險≤10分，中危風險為11～14分，高危風險為≥15分。對高危風險患者應隨時關注病情變化，并動態(tài)評估。對所有病重臥床及手術>3 h的患者常規(guī)行血管彩超檢查，排查是否形成肌間血栓，一旦發(fā)現(xiàn)，加強防范，預防進一步形成DVT。確定評估結(jié)果后告知醫(yī)生，根據(jù)不同評分級別給予分級預防和措施。②DVT低危風險護理：做好基本預防，指導患者低鹽、低脂飲食，多食水果、蔬菜，病情允許的情況下多飲水，2000 ml/d以上。同時應盡早下床活動，白天，4～5次/d，以促進下肢血液循環(huán)，同時教育患者預防跌倒墜床不良事件的發(fā)生；同一血管避免反復穿刺、靜脈輸液等操作避免選擇下肢靜脈，定時檢測遠端下肢的皮溫和色澤，定時評估患者的下肢神經(jīng)和動脈搏動情況。DVT中危風險護理：早期進行踝泵運動、股四頭肌運動、直腿抬高運動、腘繩肌運動、環(huán)抱式擠捏運動，促進肢體血液回流，10次/組，3～4次/d。使用抗血栓襪、分級彈力襪。戒煙，進食低脂、高纖維飲食，防止煙草中的有害物質(zhì)刺激血管，保持大便通暢。DVT高危風險護理：行四肢多普勒彩超檢查排除物理治療的禁忌證，進行物理治療。預防DVT發(fā)生可進行功能鍛煉、使用抗血栓襪、分級彈力襪；動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能、D-2聚體及四肢血管彩超；使用間歇式空氣壓縮泵，采用充氣、放氣的模式循環(huán)按壓下肢，促進血液回流，從而改善DVT。報告醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，是否應用抗凝藥物，如皮下注射肝素和口服抗血小板的藥物，觀察患者用藥期間的不良反應，監(jiān)測皮膚黏膜和消化道的健康狀況。盡早拔除下肢中心靜脈導管(CVC)，在病情允許留置的CVC使用0～10 U/ml的肝素生理鹽水進行封管。③我科與中醫(yī)科合作，提供預防DVT的中藥及全面開展防治DVT的穴位敷貼療法，護士加強巡視患者的下肢情況，如腿圍、皮溫及Homanse癥有無陽性跟進D-2聚體的動態(tài)變化，指導并督導患者和家屬肢體抬高、正確踝泵動作、下肢按摩與遵醫(yī)囑服藥等，并詳細記錄治療效果。④責任護士填寫措施落實跟進表，并根據(jù)危險因素得分寫出具體的護理措施并簽名。每天護理組長質(zhì)控督導，檢查責任護士評估是否正確，如發(fā)現(xiàn)需要改進之處幫助責任護士制訂改進方案，并及時督導完善，將DVT風險的發(fā)生率降到最低。

1.3 觀察指標 ①干預3 d、干預1周行抽血D-2聚體篩查，基本判斷DVT的風險程度，必要時及時行多普勒血管彩超排查有無靜脈血栓形成，干預2周后常規(guī)行多普勒血管彩超檢查，確定有無發(fā)生DVT。干預3 d和干預2周后比較兩組DVT的發(fā)生情況。②比較干預前和干預2周后兩組髕骨上下10 cm處平面周徑。③比較兩組下床活動時間及下肢腫脹發(fā)生情況。④采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[5]評估患者入院時和出院前的心理狀態(tài)，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評估[6]評估兩組干預前、干預2周后的生活質(zhì)量。SAS包含20個評分項目，“1”表示沒有或很少有，“2”表示有時有，“3”表示大部分時間有，“4”表示大部分時間或一直有，總分共80分，分數(shù)越高表明焦慮程度越嚴重。SDS包含20個評分項目，“1”表示沒有，“2”表示輕度，“3”表示中度，“4”表示重度，總分共80分，分數(shù)越高表明抑郁情況越嚴重。SS-QOL共49個條目，分值為49～245分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好。⑤采用醫(yī)院自行設計的滿意度量表評估兩組護理滿意度，包括環(huán)境護理、基礎護理、治療護理和心理護理4個內(nèi)容，每個內(nèi)容0～100分，分數(shù)越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間DVT發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不同時間DVT發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時間髕骨上下10 cm處平面周徑比較 見表2。

2.3 兩組下床活動時間、下肢腫脹發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組下床活動時間、下肢腫脹發(fā)生情況比較

2.4 兩組不同時間SAS、SDS及SS-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SAS、SDS及SS-QOL評分比較(分，

2.5 兩組護理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度評分比較(分，

表2兩組不同時間髕骨上下10cm處平面周徑比較

組別n髕骨下緣10 cm干預前干預2周后髕骨上緣10 cm干預前干預2周后觀察組5042.36±4.2535.69±3.3659.63±3.3652.36±3.18對照組5042.39±4.3638.87±3.4559.25±3.2555.69±3.44t值0.0354.6690.5755.026P值0.972<0.0010.567<0.001

3 討論

腦卒中患者肌力下降，使肌肉泵減弱了對下肢組織的擠壓，減緩血液在人體的流動速度。腦卒中偏癱患者長期臥床，且在治療期間常使用甘露醇等脫水藥物，使血液處于一個高凝的狀態(tài)，故腦卒中的患者DVT的風險很高[7-8]。有研究報道，有效的護理干預可以降低DVT的危險程度[9]。由于傳統(tǒng)的護理方法對DVT預防不夠重視，措施不夠全面，導致DVT的發(fā)生率居高不下。預警性護理管理干預是一種集束性護理方法被廣泛應用于臨床，它通過對護理過程可能發(fā)生的多種情況進行提前預防，通過觀察尋找發(fā)生風險的根本原因，從而降低風險，提高專業(yè)知識，保證患者的早日康復。本研究通過對住院的腦卒中患者使用基于護士危機意識的預警性管理干預，有效降低了DVT的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，干預2周后，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，這可能是由于對腦卒中偏癱患者采用基于護士危機意識的預警性管理干預，護士通過觀察患者的自我管理能力采用個性化的健康教育，使其正確認識DVT的發(fā)生，重視DVT的風險因素，與護理人員積極配合、共同參與管理DVT的防治工作；多飲水、早期功能鍛煉、鼓勵下床活動等可降低血液的黏稠度，是簡單有效的DVT預防方法，且可行性高。

本研究結(jié)果顯示，干預2周后，觀察組下肢髕骨上下10 cm處平面周徑短于對照組(P<0.01)，下床時間短于對照組(P<0.01)。通過檢測髕骨下緣和上緣的平面周徑判斷患者下肢水腫的好轉(zhuǎn)程度，在病情許可下鼓勵患者早日下床活動，降低DVT的風險。此外，通過指導患者穿戴不同等級的彈力襪和間歇式空氣壓縮泵的使用，進行多普勒彩超檢查可以定時評估患者DVT的形成風險，說明了積極的護理干預可以降低DVT的發(fā)生率，與林海紅等[10]的研究結(jié)果相一致。

腦卒中患者長期臥床易產(chǎn)生焦慮、抑郁的不良情緒，有研究指出，心境障礙是腦卒中嚴重的并發(fā)癥之一[11-13]。本研究結(jié)果顯示，出院前，觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.01)，這可能是因為對腦卒中偏癱患者采用基于護士危機意識的預警性管理干預，通過給患者講解發(fā)生DVT的風險，加強健康教育，使患者保持良好的心態(tài)，提高自信，增強其心理應對能力，使患者勇敢面對疾病，主動配合治療，這對原發(fā)疾病腦卒中的恢復和并發(fā)癥DVT的預防有著積極的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，Autar 量表指導下的早期護理干預通過病情觀察、康復訓練、飲食干預等措施，可促進患者康復，改善預后，達到提高生活質(zhì)量目的，與高春錦等[14]研究結(jié)果相同。