預警理念下的精細化管理在低出生體重兒中的應用

(佛山市高明區人民醫院 廣東佛山528500)

新生兒的呼吸系統功能發育不全,需依賴呼吸機代替、控制其自主呼吸,能夠糾正缺氧狀況[1]。然而呼吸機的使用使微生物更容易入侵機體,聲門和喉部的解剖障礙、唾液對細菌繁殖/滲透的抑制作用、鼻纖毛對微生物的排除作用在口腔處于開放狀態時均無法發揮作用,使新生兒更易發生呼吸機相關性肺炎(VAP),尤其是對低出生體重兒而言[2]。低出生體重兒是指出生體重<2500 g的嬰兒,因母體營養不良或疾病所導致的生長發育遲緩,患兒皮下脂肪少、保溫、呼吸、代謝機能均較差,極易發生感染,病死率高[3-4]。常規管理方式雖然可在一定程度上減少病菌感染,但患兒VAP發生率仍較高、預后情況差,影響其生長發育,甚至威脅其生命安全[5]。2020年1月1日～12月31日,我們對63例低出生體重兒行預警理念下的精細化管理,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受治療的低出生體重兒125例為研究對象。納入標準：①患兒出生體重<2500 g；②患兒胎齡≤33周；③患兒出現口吐白沫、皮膚青紫癥狀,需進行機械通氣治療,同時無機械通氣治療禁忌；④患兒家屬自愿參與此次研究,并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重腎、肺、心臟等器官疾病的患兒；②患兒合并有惡性腫瘤；③患兒患有肺結核。采用隨機數字表法分為觀察組63例和對照組62例。觀察組男30例、女33例,胎齡29～36(30.00±2.11)周；出生體重2.0～2.5(2.27±0.20)kg；插管日齡0～2(1.00±0.21)d；40例孕婦產前使用激素。對照組男29例、女33例,胎齡30～36(29.50±2.30)周；出生體重2.0～2.4(2.30±0.17)kg；插管日齡0～2(1.00±0.20)d；39例孕婦產前使用激素。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會允許。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規管理干預。按照機械通氣的基礎操作對患兒進行常規管理,密切觀察患兒體溫、睡眠、喂養等狀況,定期處理口腔分泌物。

1.2.2 觀察組 行預警理念下的精細化管理干預。具體步驟如下：①組建管理小組,并進行人員培訓。聘請預警理念、精細化管理相關專家1名,蒞臨指導,并對該科室的管理人員進行“預防低出生體重兒發生VAP的預警理念下精細化管理”的相關知識培訓。培訓內容主要包括預警理念、精細化管理基礎知識及低出生體重兒發生VAP的原因等。所有管理人員在正式參與研究前需先進行考核。參與此次研究的成員有護士長1名、主管護師2名、護師3名。②管理權限設置。明確管理小組成員職責,制訂管理制度,護士長作為管理小組的負責人,監督小組成員的日常工作；定期組織交流會議,收集、分析、解決管理中出現的問題；鼓勵成員積極提出問題和看法,不斷完善管理流程。主管護師和護師同樣參與患兒管理中,護師對管理質量進行實時監控；管理專家作為此次研究的指導人員。③分析管理中可能導致VAP的因素,并制定精細化管理制度。護士長組織科室資歷較高的醫護人員,在專家的指導下,共同探討導致低出生體重兒出現VAP的原因,并給出解決方案,優化常規管理、預防或減少患兒VAP發生。④精細化管理具體措施。a.氣管插管精細化操作：每次更換氣管插管要由2名護理人員共同進行協助,以確保操作過程規范、正確；每次進行插管時均使用新的無菌管道；更換插管前,先對患兒進行吸痰操作,在插管過程中避免氣管導管觸碰其他物品,如床單、患兒衣物等；更換插管膠帶等物品時,也需兩人進行配合,盡量做到動作輕柔,保證無菌性、安全性。b.呼吸道護理用品精細化管理：僅當密閉系統出現更換指標時才更換器具,避免過多接觸患兒；更換的吸引器、導管均放置在干凈的塑料袋中,避免放置在暖箱內污染患兒周圍環境；針筒隨用隨棄,不可重復使用,口腔吸引器和存儲袋使用時間不得超過24 h。c.精細化患兒日常管理：手衛生,在對患兒進行護理前后均要仔細進行手衛生處理,同時在需要觸碰患兒呼吸道時佩戴手套。吸痰管理,在密閉系統中嚴格按需對患兒進行吸痰,同時切忌使用生理鹽水稀釋。喂養管理,在對患兒進行喂養時,避免推注,同時每4 h測量患兒腹圍1次,避免胃脹；喂養后采用左側臥位。體位管理,更換體位前引流冷凝水；將患兒的頭部抬高15°～30°,出現胃食道反流的患兒則增加高度,同時進行良好的體位管理也可避免患兒出現反流問題,每2～4 h 1次。口腔衛生管理,在患兒插管24 h后,則需進行定期的口腔護理；使用水溶性濕化劑或無菌水輕輕擦拭患兒唇部、牙齦、舌等部位,進行口腔管理時評估其口腔、唾液、氣管插管、胃腸道情況,以實時監測患兒健康狀態,每3～4 h 1次。

1.3 觀察指標 ①管理期間,記錄患兒發生VAP例數,并采用無菌吸痰器采集其呼吸道分泌物進行痰細菌定量培養(標本放置溫度37 ℃、5%二氧化碳的培養基中恒溫培養48 h,采用革蘭氏染色法檢測致病菌類型)；同時也對患兒所使用的氣管插管進行細菌培養,將兩者培養結果進行對比,判斷口腔與氣管致病菌是否相同,并記錄結果。②記錄兩組機械通氣時間、新生兒重癥監護病房(NICU)住院時間及患兒總住院時間。③管理前后采用全自動血氣分析儀檢測兩組患兒的血氣指標(動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓)。④患兒出院前,采用“管理滿意度情況調查表”對兩組家屬進行滿意度調查。該量表分為管理態度、喂養管理、衛生狀況管理、插管管理4個項目,每個項目均采用Likert 4級評分法,分數越高表明家屬滿意度越高,最終得分為各項得分之和,分值范圍為4～16分。總分≥15分為非常滿意,10～14分為基本滿意,6～9分為一般滿意,<6分為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數+基本滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組VAP發生例數、病原菌檢測結果比較 見表1。

表1 兩組VAP發生例數、病原菌檢測結果比較(例)

2.2 兩組機械通氣時間、NICU住院時間、總住院時間比較 見表2。

表2 兩組機械通氣時間、NICU住院時間、總住院時間比較

2.3 兩組管理前后血氣指標比較 見表3。

表3 兩組管理前后血氣指標比較

2.4 兩組家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較

3 討論

低出生體重兒各器官組織的發育狀況欠佳,需借助機械通氣協助改善其呼吸狀況,然而口腔開放狀態會進一步增加患兒感染的可能性[6-8]。VAP是指使用機械通氣后48 h出現的肺部感染,不僅影響呼吸機的使用,也會促使其他并發癥的發生,采取有效的管理措施干預以降低感染率,對保障患兒健康安全十分重要[9-10]。

本研究對低出生體重兒行預警理念下的精細化管理干預,預警管理是通過對管理中可能出現的失誤情況進行早期識別和干預,以事先預防不良事件發生的管理理念[11]；精細化管理是通過規范管理制度、提高管理人員專業水平、精細化操作來提高干預效果的管理理念,廣泛用于各種重癥患兒的臨床護理[12]。本研究結果顯示,觀察組VAP發病率低于對照組(P<0.05),同時口腔和氣管致病菌相同患兒例數也少于對照組(P<0.01),說明預警理念下的精細化管理可有效降低患兒因機械通氣而發生感染的可能性。這可能是因為使用經口氣管插管時,患兒的口腔處于張開狀態,從而造成其唾液減少、口腔黏膜干燥,口腔內細菌大量滋生；又因低出生體重兒的機體抵抗力較弱,口腔自凈能力、局部黏膜抵抗力的減弱都會使其無法抵抗口腔內部病菌,將細菌誤吸入肺內則會造成VAP。本研究通過規范氣管插管精細化操作,以構建無菌環境為基礎、2名管理人員搭配作為保障,盡可能保證患兒健康安全。初乳的使用也是降低感染率的原因之一,初乳即嬰兒出生最初幾天母體的乳汁,含有多種免疫成分,用于口腔管理可有效降低感染率。使用過的注射器是很難清洗干凈的,所以采用一次性注射器；多次接觸患兒、頻繁更換呼吸道用具都可能導致病原菌入侵患兒周圍環境,會增加VAP的發生,所以本研究中僅在密閉系統出現更換指標時才采取措施。另外,提高管理人員的手衛生意識、規范體位均是降低感染率的原因。

本研究結果顯示,觀察組機械通氣時間、NICU住院時間、總住院時間均短于對照組(P<0.01),與管理過程中精細化喂養是密不可分的。低體重出生患兒的胃容量小、胃腸蠕動能力弱,較正常新生兒更容易發生胃食管反流。在本研究中通過對每4 h對患兒腹圍的監控,能夠防止過度喂養所導致的胃脹；在喂養后幫助患兒行側臥位、抬高頭部都是未來避免不正確的姿勢所導致的反流問題,因此可有效幫助患兒更好地吸收營養物質,提高免疫力,還能降低VAP的發生率。本研究通過提前對可能導致患兒出現VAP的危險因子進行分析研究,并結合多方努力制訂精細化、規范化的措施,可以從根源杜絕或降低肺部感染率。

綜上所述,預警理念下精細化管理可有效降低低出生體重兒發生VAP的可能性,改善其血氣指標,可在臨床護理管理中推廣應用。