微氧傷口治療儀在Wagner 2～3級糖尿病足潰瘍患者中的應用

(廣州醫科大學附屬第二醫院 廣東廣州510260)

糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病主要的慢性并發癥之一,也是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1]。有研究表明,15%～25%的糖尿病患者會發生足部潰瘍[2],80%的非創傷性截肢起因于足潰瘍[3]。DFU復發率高,病程長,愈合難,既延誤了患者原發病的治療,又給患者帶來了新的痛苦,嚴重影響患者生活質量,降低患者存活率[2,4-6]。難愈性傷口一般是低氧的,提高傷口組織氧分壓可抑制厭氧菌生長,增強抗生素對需氧菌的殺滅作用,對傷口進行持續氧療可促進DFU愈合[7]。微氧傷口治療儀可提高創面組織氧分壓,達到控制感染、消炎止痛、加速傷口愈合的效果,目前主要應用于治療肢體缺血等引起的皮膚潰瘍[8]。DFU根據Wagner分級法可分為0～5級[9],其中Wagner 2～3級DFU均有較深的潰瘍,但還未有局部壞疽的情況。本研究旨在將微氧傷口治療儀治療Wagner 2～3級DFU,探討其對提高Wagner 2～3級DFU愈合率的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用隨機對照設計,選取2018年12月1日～2021年1月31日在我院內分泌科住院的38例Wagner 2～3級DFU患者為研究對象。納入標準：①符合WHO1999年糖尿病診斷標準[10],診斷為糖尿病者；②年齡≥18歲,糖尿病病程≤15年者；③自愿簽署知情同意書者；④經診斷學診斷為糖尿病足,Wagner分級2～3級,創面面積范圍為2～20 cm2者。排除標準：①糖尿病急性或重癥并發癥的(高血壓、高血糖)者；②嚴重心功能不全(心功能不全Ⅲ級及以上)、嚴重肝、腎功能不全(AST或血清肌酐>正常值上限2倍)者；③嚴重消耗性疾病(惡性腫瘤、肺結核、慢性萎縮性胃炎、系統性紅斑狼瘡)、嚴重營養不良、外周血管疾病患者,急性感染和急性代謝功能紊亂患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤經精神科醫生診斷的精神疾病且尚未控制或認知功能低下者。采用2007版OFFIC的EXCEL軟件生成隨機數字,將生成的隨機數字打印后裝入不透明的封閉信封中,按生成隨機數字的順序擺放,由研究助理根據患者入組的順序進行分組,本研究規定偶數19例為對照組,奇數19例為實驗組。本研究不對患者及干預者設盲。對照組男9例、女10例,年齡(70.68±10.90)歲；病因：燙傷2例,抓傷7例,鞋子磨損2例,皮疹1例,工作原因2例,修剪趾甲2例,赤腳走路磨損2例,銳器傷1例；Wagner分級：2級12例,3級7例。實驗組男15例、女4例,年齡(68.16±11.29)歲；病因：燙傷2例,抓傷8例,鞋子磨損2例,皮疹1例,工作原因1例,修剪趾甲3例,赤腳走路磨損1例,銳器傷1例；Wagner分級：2級13例,3級6例。兩組性別、年齡、病因、Wagner分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核(倫理委員會批件編號：2020-hs-40)。取得患者及家屬的知情同意,并均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 成立多學科合作研究小組,小組成員包括糖尿病醫療專家2名(包括內分泌科科主任)、糖尿病專科護士3名(包括內分泌科護士長)、病房護士2名、研究助理1名。糖尿病醫療專家負責患者診療方案制定和入組,糖尿病專科護士負責患者整體評估、傷口評估與清創、飲食方案制定及患者教育,病房護士負責實驗組微氧傷口治療儀的應用,研究助理負責患者分組、數據收集、數據整理與數據分析。

1.2.2 DFU綜合治療 對所有患者采取DFU綜合治療,包括：①胰島素強化控制血糖,改善微循環治療；②根據分泌物培養和藥敏試驗選用有效抗生素控制感染；③由糖尿病專科護士為患者進行一對一評估,制訂個體化飲食計劃,以達到合理飲食,加強營養；④由糖尿病專科護士為患者進行健康教育,內容包括注意足部保健和肢體鍛煉,將積極信息傳遞給患者和家屬,增強患者配合治療的信息。

1.2.3 創面處理方案 對所有患者進行首次換藥前,留取分泌物培養、拍照和測量傷口面積大小及深度。對照組在住院期間或門診隨訪期間根據傷口情況給予患者常規傷口換藥治療和護理,根據創面情況選擇合適的敷料。實驗組在住院期間及門診隨訪期間在常規護理的前提下使用微氧傷口治療儀持續對傷口進行治療。

1.2.4 微氧傷口治療儀使用方法 ①評估：患者病情、神智、傷口情況(觀察潰瘍面滲出液、分泌物、肉芽組織、上皮生長、感染狀況、創緣反應等)、問大小便。②準備好環境(溫度及濕度),保護患者隱私,協助患者取合適體位,暴露傷口。③微氧傷口治療儀安裝：裝上制氧組件→裝入電池→安裝延長管→啟動開關→在測試瓶內測試氣泡→裝入便攜袋。將延長管口置于傷口之上,用醫用膠帶固定延長管,常規對傷口覆蓋紗布或適合創面的敷料,再在紗布或敷料上面覆上貼膜或其他包扎材料即可,其他與常規護理相同。④治療過程中觀察機器運轉情況,詢問患者感受；使用說明：治療儀的使用環境濕度需在30%以上,如果偏低,濕度顯示會閃爍,此時只需把濕紗布或濕巾放入便捷袋中即可；良好使用溫度10～40 ℃；機器顯示的剩余時間是制氧的余下可工作時間,當剩余時間為零時,需要更換新的制氧組件；壓、折或異物造成堵管時,機器會出現“滴滴”的報警聲；電池一般使用3～4 d需要更換。⑤使用注意事項：傷口表面切勿使用凝膠、乳膏、油膏等,此會影響傷口對氧吸收；對使用的包扎敷料和方法沒有特殊要求,只要在操作時把延長管口放置在創面處,用貼膜盡量使傷口密封；傷口外的延長管以“S”形或“O”形固定,避免使用過程中延長管被拉出傷口范圍。⑥治療結束后,關儀器,移除延長管,包扎好傷口,用物妥善放置。協助患者取舒適臥位,同時觀察患處局部皮膚情況。

1.3 觀察指標 比較兩組干預前、干預7、14、21、30、60 d測量潰瘍滲液量和創緣反應,比較兩組療效和干預前后生活質量。①滲液量：每次創面換藥時觀察潰瘍面分泌物、創緣反應,以0、1、2、3表示滲液量：分泌物0=無(1～2層紗布浸濕,2～3 d換藥1次),1=少量(2～4層紗布浸濕,1～2 d換藥1次),2=中量(5～6層紗布浸濕,換藥1次/d),3=多量(6～8層紗布浸濕,換藥1～2次/d)。②創緣反應：0=無,1=輕度(紅腫范圍距創緣0.5～0.9 cm),2=中度(紅腫范圍距創緣1～1.5 cm),3=重度(紅腫范圍距創緣1.5 cm以上),每項得分相加后得到的總分為創面評估分數。③療效標準：痊愈為局部腫脹消失,皮膚顏色正常,潰瘍面愈合；顯效為局部腫脹及皮膚顏色改善,潰瘍面縮小70%以上；改善為局部腫脹及皮膚顏色改善,潰瘍面縮小30%以上；無效：達不到有效指標。治療有效率(%)=(改善例數+顯效例數+痊愈例數)/總例數×100%。傷口愈合程度由2名經統一培訓的糖尿病專科護士在每個換藥周期共同評定,并當場記錄。④生存質量：采用糖尿病患者生存質量特異性量表(DSQL)[11]進行評價,該量表專門為糖尿病患者設計,能真實地反映與臨床有關的患者生存質量變化,用于評價患者近2周的生存質量,量表包括生理(12個條目)、心理/精神(8個條目)、社會關系(3個條目)和治療(3個條目)4個維度、共26個條目,每個條目按無到最嚴重按1～5分5級計分法,每個維度分數相加為量表分數,總分26～130分,得分越高表示患者生存質量越差。該量表Cronbach′s α為0.95,分半信度為0.91,重測信度為0.84,提示量表信度良好,各種因子的貢獻：生理50%、心理3.5%、社會關系4.4%、治療16.7%,合計等于74.6%,說明DSQL具有良好的結構效度。

2 結果

2.1 兩組不同時間潰瘍滲液量比較 見表1。

表1 兩組不同時間潰瘍滲液量比較[例(%)]

2.2 兩組不同時間潰瘍創緣反應比較 見表2。

表2 兩組不同時間潰瘍創緣反應比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后DSQL評分比較[分,

2.4 兩組療效比較 見表4。

表4 兩組療效比較(例)

3 討論

3.1 微氧傷口治療儀可有效減少DFU滲液量、改善創緣反應、提高療效 本研究結果發現,微氧傷口治療儀可有效減少DFU滲液量,改善潰瘍創緣反應。干預前,兩組潰瘍創面幾乎均存在分泌物,干預14 d,實驗組潰瘍滲液量少于對照組(P<0.01),接近70%的患者潰瘍已無分泌物,潰瘍創緣反應消失,而對照組無分泌物者<20%,潰瘍創緣反應<40%；干預21 d,實驗組創緣反應均好轉,但對照組僅68.42%好轉；干預60 d,實驗組創緣反應全部好轉,而對照組好轉率為89.47%。由此可見,微氧傷口治療儀較傳統清創術更快促進組織炎癥的消退,減少局部組織液滲出。微氧傷口治療儀促進傷口愈合的機制包括以下幾個方面：①微氧傷口治療儀為受損組織持續供氧,提高局部氧分壓,促進傷口處的膠原沉積和血管內皮因子的形成[12],進而改善局部微循環,良好的微循環是DFU愈合的重要條件。Lowry等[13]通過回顧既往研究結果,發現微循環良好的DFU,愈合可能性更大。②微氧傷口治療儀可增加局部組織氧分壓,保證炎癥細胞呼吸作用,產生殺菌活性更強的活性氧(包括O2和H2O2),從而殺滅細菌和清除壞死物質,進而改善潰瘍的炎癥反應,減少局部組織液滲出。同時,增加局部組織氧濃度促使炎癥細胞產生活性氧,防止生物膜形成、破壞生物膜,進而為抗生素殺菌起到重要促進作用,還可減少抗生素耐藥的發生[14]。本研究結果顯示,實驗組療效優于對照組(P<0.05),可見微氧傷口治療儀可以從整體上改善DFU嚴重程度,比常規清創處理效果更佳。干預21 d后,兩組患者潰瘍滲液量差距不明顯,這可能與清創后,局部組織仍有自行修復的能力有關,雖然與使用微氧傷口治療儀相比較為緩慢,但Wagner 2～3級DFU仍有恢復的可能,進一步證明對Wagner 2～3級DFU進行干預有臨床意義及微氧傷口治療儀在促進Wagner 2～3級DFU康復中有重要的臨床價值,提示微氧傷口治療儀最佳應用時間周期為2～3周。

3.2 微氧傷口治療儀可有效改善DFU患者生存質量 本研究結果發現,干預后,實驗組DSQL中生理、心理/精神、社會關系、治療維度得分及總分高于對照組(P<0.01)。Jana等[15]研究發現,接近70%的DFU患者生存質量欠佳,影響因素主要包括DFU發病次數和病程、糖尿病病程及疼痛程度等。本研究應用微氧傷口治療儀治療DFU,可有效改善DFU的滲液量和創緣反應,緩解疾病嚴重程度,促進潰瘍愈合,可見微氧傷口治療儀可以有效改善患者生存質量。Jana等[15]研究發現,除了DFU疾病因素外,可能的影響因素還包括婚姻狀況、對疾病及治療的了解程度、體質量指數(BMI)(主要是超重或肥胖)等。Alrub等[16]研究發現,DFU患者遭受生活壓力事件、合并外周血管疾病及過高的BMI等與生存質量不佳有關。可見,要更好地改善DFU患者的生存質量,除了解決疾病本身的問題,還應該關注患者社會支持狀態、疾病教育、控制合并癥及控制體重等因素。

3.3 本研究的優點與不足 目前,較少研究將微氧傷口治療儀應用于DFU,本研究將微氧傷口治療儀應用于DFU治療,取得滿意效果,該技術可由護士在病房執行,對比既往研究應用高壓氧、負壓封閉引流技術或外科手術[17]等,微氧傷口治療儀具有方便操作、性價比高、經濟與臨床效益佳等優點,具有良好的臨床實用價值。本研究仍有部分不足,第一,研究對象僅在單中心選取,可能導致樣本的代表性受到限制；第二,本研究僅在干預前后測量生存質量,未對生存質量進行動態觀察；第三,本研究只探討了DFU患者的生存質量,并未關注疼痛程度、滿意度等其他患者報告結局。

綜上所述,微氧傷口治療儀可有效減少DFU滲液量,改善潰瘍創緣反應,提高DFU患者生存質量,并加快DFU康復。本研究的研究對象局限于單中心住院DFU患者,下一步擬進行多中心合作研究,擴大樣本量,增加生存質量測試頻次,并對疼痛程度、滿意度、醫療費用等指標進行評價。