改良大骨瓣減壓手術治療STBI對患者認知功能和生活能力的影響

王策，蔡廷江，鹿海龍，彭文娟，張文秀，孫凌梅

（1.中國人民解放軍陸軍第71集團軍醫院神經外科，江蘇 徐州 221004；2.中國人民解放軍陸軍第71集團軍醫院疼痛康復科，江蘇 徐州 221004）

重型顱腦損傷屬于臨床常見外科危重癥，主要是由直接或間接暴力作用于顱腦組織，誘發頭部腦組織、顱骨及軟組織損傷，具有極高的致殘率和死亡率。研究[1]發現，重型顱腦損傷患者保守治療效果欠佳，現階段多給予手術治療。最新的臨床研究[2]提示，重型顱腦損傷手術主要分為常規大骨瓣減壓手術及改良大骨瓣減壓手術兩類。常規大骨瓣減壓手術主要根據患者挫傷位置和血腫情況給予骨窗減壓治療，但并無法將患者顱內血腫和壞死腦組織完全清除，而改良大骨瓣減壓手術能夠有效清除腦組織和腦血腫，加速患者康復，增強治療效果并改善預后，但相關研究資料缺乏[3]。本研究旨在探討改良大骨瓣減壓手術對重型顱腦損傷的治療效果及對患者認知功能和預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年4月于本院接受治療的80例STBI患者為研究對象，根據手術方式分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男22例，女18例；年齡35～68歲，平均（50.45±5.21）歲。觀察組男20例，女20例；年齡35～69歲，平均（50.43±5.02）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，且所有患者或家屬均對本研究知情且簽署知情同意書。納入標準[4]：①年齡≥18歲；②經CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷。排除標準：①創傷前有神經功能障礙者；②臨床資料不全者；③不愿接受術后隨訪者。

1.2 方法 對照組給予常規大骨瓣減壓手術：患者全麻后，利用頭枕抬高患者頭部并根據腦部挫傷及血腫情況給予開顱減壓術，骨窗實施范圍為8 cm×6 cm。

觀察組給予改良大骨瓣減壓手術：患者全麻后，根據術前CT檢查結果給予大骨瓣開顱術，切開硬腦膜后可見血腫及挫裂傷，清除血腫及失活腦組織，視具體情況切除額極及顳極以充分降低患者顱內壓，逐漸縫合顳極和額極。術后兩組患者給予重癥監護，血管容量擴容后促進腦血管灌注穩定并使用甘露醇和果糖等脫水劑降低顱腦內壓，給予常規抗感染護理。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前和術后3 d細胞因子水平（IL-8、IL-6、hs-CRP），比較兩組患者術前和術后3個月認知功能、日常生活能力。①簡易精神狀態評定量表（MMSE）：該量表包括定向力、瞬時記憶和注意力等6個子項，總分30分，得分越高表明認知功能越好[5]；②日常生活功能評定量表（BI）：，該量表包括10個維度，總分100分，得分越高表示獨立生活能力越好，依賴性越小，0～20分：極嚴重功能障礙；20～45分：嚴重功能障礙；50～70分：中度功能障礙；75～95分：輕度功能障礙；100分為能夠自理[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后細胞因子水平比較 術前，兩組患者細胞因子水平差異無統計學意義；術后3 d，觀察組患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后細胞因子水平比較（x±s，mg/L）Table 1 Comparison of cytokine levels between the two groups of patients before and after surgery(x±s,mg/L)

2.2 兩組患者手術前后認知功能比較 術前,兩組患者認知功能比較差異無統計學意義；術后3個月，觀察組患者定向力、瞬時記憶和語言能力等認知功能得分均高于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后認知功能比較（x±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after treatment(x±s,scores)

2.3 兩組患者日常生活能力比較 術前，兩組患者日常生活能力比較差異無統計學意義；術后3個月，觀察組患者日常生活能力高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者BI得分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of BI scores between the two groups of patients(x±s,scores)

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，若出現再次昏迷或GCS≥6分可定為重型顱腦損傷，具有較高的致殘率和病死率[7]。研究[8]提示，重型顱腦損傷患者多存在顱內出血及腦組織損傷后導致顱內壓升高及腦血腫，致使腦部灌注壓及腦血流量下降，進而降低腦部氧代謝率，出現炎癥反應及繼發性腦損傷。故重型顱腦損傷的治療重點在于早期有效降低顱內壓。

目前，臨床進行的常規減壓手術因視野暴露情況欠佳而導致患者顳葉前部病灶無法徹底清除，致使降壓效果欠佳，術后易出現切口感染、腦積水及外傷性癲癇等并發癥，預后效果欠佳[9]。本研究使用的改良大骨瓣減壓手術屬于常規顱腦減壓手術的改良式，主要具有以下優點[10-12]：①能夠完全咬除蝶骨嵴，充分減壓側裂血管進而降低側裂循環障礙的發生率，促進腦循環，降低腦梗死發生率；②改良大骨瓣減壓手術開窗面積大，能夠有效代償顱腔內容物，促進腦疝恢復，降低腦干壓迫力；③視野暴露充分，能夠在直視狀態下對出血源進行止血，較徹底地清洗硬腦膜下腔，清除壞死組織，降低顱內壓，進而降低病殘率并提高致死率。

本研究結果顯示，術前,兩組患者細胞因子水平比較差異無統計學意義；術后3 d，觀察組患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組（P＜0.05），提示改良大骨瓣減壓手術對重型顱腦損傷的治療效果較好，能夠有效降低腦組織炎癥水平。改良大骨瓣減壓手術具有更大的暴露范圍，顱腔容積更大因為顱腔內壓力較為分散，為腦組織提供更大的緩沖空間，避免術后側裂靜脈回流障礙導致的腦組織缺氧及顱內低灌注，減壓效果更好因而能夠更好地降低顱內炎癥因子水平[13-14]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組患者的定向力、瞬時記憶和語言能力等認知功能得分高于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組患者日常生活能力高于對照組（P＜0.05），提示較常規大骨瓣減壓手術，改良大骨瓣減壓手術可明顯改善重型顱腦損傷患者的認知功能和日常生活能力。改良大骨瓣減壓手術能夠更徹底清除血腫，充分減壓，進而有效避免患者腦組織死亡，改善術后患者認知功能及日常生活功能。

盡管改良大骨瓣減壓手術對重型顱腦損傷效果較好，但研究[15]提示該術式的創傷較大，操作時間稍長，對于出現生命體征不穩定、嚴重復合傷或已處于休克狀態的患者需慎用，且需要注意后續的系統護理、治療及早期的功能鍛煉，以提高治療效果。

綜上所述，改良大骨瓣減壓手術對重型顱腦損傷的治療效果顯著，可明顯改善患者的認知功能和日常生活能力，具有良好的應用價值。