經皮經肝膽囊穿刺引流術與延期腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的近期療效

李松燔

（營口市中醫院普外科，遼寧 營口 115000）

急性膽囊炎是一種臨床上常見的消化類疾病，發病機制通常由于膽囊管梗阻及細菌感染等原因引起[1]。發病期間，患者通常會產生上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。現階段，有多種治療急性膽囊炎的手段，其中主要的治療術式是經皮經肝膽囊穿刺引流術和延期腹腔鏡膽囊切除術[2-3]。腹腔鏡膽囊切除術屬于一種微創手術，與經皮經肝膽囊穿刺引流術比較，最大的優勢是創傷小且恢復快，一方面對于腹壁的損傷較小：由于腹腔鏡技術無需在腹壁上做大切入口，只需要在腹壁上切幾個小孔（直徑控制為10.00～11.25 mm）；另一方面，置入鏡頭和長柄的手術器械進行手術，突破了經皮經肝膽囊穿刺引流術對肝臟的損害，且無需要使用拉鉤等器械對腹壁進行牽開，顯著降低腹壁的損傷程度，患者術后切口疼痛感減輕，有利于患者進行早期的活動，加快患者的恢復過程，縮短住院時間[4]。本研究以本院收治的110例急性膽囊炎患者為研究對象，探討經皮經肝膽囊穿刺引流術與延期腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年9月本院收治的110例急性膽囊炎患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組55例。對照組男31例，女24例；年齡63～76歲，平均（69.51±4.37）歲。觀察組男28例，女27例；年齡61～75歲，平均（69.36±4.29）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合2013年修訂后發布第二版（TG13）急性膽囊炎診斷標準，均經診斷性腹部穿刺、腹部B超、腹腔鏡等檢查確診；②均伴有不同程度急性膽囊炎癥狀（腹肌緊張、壓痛、反跳痛），符合臨床治療適應證，且患者均可耐受；③意識清楚；④本研究經醫學倫理委員會審核批準且患者/家屬均知情同意。排除標準：①合并精神異常、入院資料不全者；②認知功能障礙者；③合并嚴重器質性疾病，伴有自身免疫系統疾病者。

1.3 方法 對照組采用延期腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察組采用經皮經肝膽囊穿刺引流術。

1.3.1 延期腹腔鏡膽囊切除術。①患者腹部處常規消毒后鋪設無菌手術巾，沿臍窩下緣處做10.00～11.25 mm弧形切口（如患者腹部因既往手術存在瘢痕，需避開此位置）。利用氣腹針提起患者腹壁，采用套管針（10 mm）穿刺。穿刺過程中，保證套管針全面且均勻的進入（判別穿刺成功標準：封閉氣閥氣體逸出，阻力瞬時消失）。②放置腹腔鏡前，做好人工氣腹和相關準備工作。放置腹腔鏡觀測穿刺點，劍突下2 cm處放入套管針（10 mm），右鎖骨中線肋緣下2 cm放入套管針（5 mm）。③由執行醫師掌握沖洗器和膽囊固定抓鉗，第一、二助手分別負責沖洗，協助手術野的正常暴露及控制腹腔鏡的顯示情況。④利用電凝鉤將膽囊管（膽總管、肝總管）上的漿膜切開，靠近膽總管處需要有效控制電凝使用量，靠近膽囊處安置肽夾，保持0.45～0.50 cm的距離。⑤肽夾兩端取之間，使用剪刀剪斷（不可使用電切或者電凝鉤，避免傷害膽總管），切斷過程務必輕緩，觀測膽囊后支血管情況，剝離膽囊。⑥使用電凝止血后采用0.9%氯化鈉溶液反復、仔細的沖洗，檢查患者在術中有無出血和膽漏情況（肝門處放置一塊紗布，觀測染色）。⑦吸取腹腔內積水后，從劍突下戳孔處取出結石膽囊（直徑＜1 cm），結石直徑過大時刻鉗碎后一一取出。⑧觀測患者腹腔內無積血和液體后拔出腹腔鏡，使用細線縫合筋膜層1～2針后，無菌膠膜作閉合。

1.3.2 經皮經肝膽囊穿刺引流術 ①手術進行前，為確立病灶情況及性質，執行醫師需選用細針（22號）作造影（PTC）。②待造影（PTC）結果呈現后，選用一根膽管作引流插管（選用條件為直徑粗，且較少回彎度）。③以患者右側肋骨第7～8區間的中線作為切入穿刺點。實施局部麻醉，皮試患者無明確反應后切入直徑為10.00 mm的切口。④執行醫師告知患者調整呼吸，勻速呼吸3～4次后暫停呼吸（此期間針刺入設定引流插管），具備插入突破著力點以后，拔出針芯（觀測膽汁是否順利流出，如流淌過程不順暢，可旋轉和變化針芯方向）。⑤插入導絲，導絲一端靠近十二指腸后拔出穿刺針，擴張梗阻端，建立新通路，固定導管。⑥待導管內膽汁全部順利流出后，注入造影劑，二次成像，觀測引流效果。

1.4 觀察指標 ①比較兩組各項手術治療指標，包括術中出血量、凝血功能恢復時間、手術時間、住院時間、白細胞恢復時間。②比較兩組患者治療后并發癥發生率，包括氣胸、膽瘺、腸穿孔、肝損傷、多器官功能衰竭。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術治療指標比較 治療后，觀察組患者術中出血量少于對照組，凝血功能恢復時間、手術時間、住院時間、白細胞恢復時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項手術治療指標比較（x±s）

2.2 兩組患者并發癥比較 治療后，觀察組并發癥發生率為9.09%，低于對照組的34.55%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是肝膽系統最常見的一種急腹診，主要是由于膽囊結石及膽囊息肉等多種因素誘發，診斷主要通過血常規、膽囊彩超或CT等檢查明確[5-6]。急性膽囊炎的臨床癥狀主要有：①右上腹疼痛（多為結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎導致）；②畏寒、發熱。對于輕型患者常表現為畏寒怕冷、低熱，重型患者常表現為寒戰、高熱，其熱度可達39℃以上，并伴有譫語、譫妄等精神癥狀；③消化不良（多見于慢性膽囊炎，如膽源性消化不良，則是慢性膽囊炎的常見表現），常表現為噯氣、惡心、腹脹、反酸等消化不良癥狀[7]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組患者術中出血量少于對照組，凝血功能恢復時間、手術時間、住院時間、白細胞恢復時間均短于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組患者并發癥發生率為9.09%，低于對照組的34.55%（P＜0.05）。腹腔鏡膽囊切除術主要是依靠氣腹對膽囊周圍的臟器進行牽開，而并不是像經皮經肝膽囊穿刺引流牽開，因此，對周圍臟器的損傷較小，且腹腔鏡的鏡頭有放大作用，執行醫師可以更加清楚地看到手術區域的解剖關系，同時利用高頻電刀等專用器械進行止血、分離、切開等操作，手術更加精確，具有眾多優勢：①對腹腔內臟器的擾動小，胃腸道功能容易恢復，可以早期進食，減少輸液量及輸液時間；②手術時間短，出血少，對機體的影響小；③切口疼痛輕微，患者可以早期下地活動，早期活動可以有效促進恢復；④患者無需插胃管、尿管術后患者負擔小，痛苦少；⑤由于切口小，一般均采用可吸收線皮內縫合，無需拆線，可以縮短出院時間[8-10]。

綜上所述，采用經皮經肝膽囊穿刺引流術與延期腹腔鏡膽囊切除術均可治療急性膽囊炎，但使用經皮經肝膽囊穿刺引流術臨床治療效果顯著且并發癥較少，可改善患者術中情況，減緩患者臨床癥狀，縮短患者住院時間，利于患者身體機能恢復，值得臨床推廣應用。