胸腺神經內分泌腫瘤的病理與CT表現及臨床特征

袁亞娜，楊虹，徐文祥

（沈陽市第十人民醫院病理科，遼寧 沈陽 110000）

胸腺神經內分泌腫瘤是指源自胸腺組織中存有神經內分泌功能細胞的惡性腫瘤，據數據顯示，其占胸腺上皮腫瘤2.1%～4.9%[1]。依據2015年WHO中對胸腺神經內分泌腫瘤分類標準可知，共有3個級別，低級別（典型類癌）、中級別（非典型類癌）及高級別（小細胞癌及大細胞神經內分泌癌），但此類疾病影像報道較少，同時并未熟練的掌握其影像學特點，另外，美國癌癥聯合會及國際抗癌聯盟出臺了胸腺上皮腫瘤TNM分期標準，而國際胸腺腫瘤協作組織從樣本數量較大的數據庫中提出了此病的報告標準，但就目前而言，此類標準應用率較低，加之影像學報道較少，難以從更為全面的角度上認知此病的復發和轉移[2]。基于此，本研究選取2016年1月至2020年6月本院收治的18例患者，分析其CT表現及臨床特征，以期為臨床診療開辟新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以回顧性方法選取2016年1月至2020年6月本院收治的經病理診斷為胸腺神經內分泌腫瘤患者18例為研究對象，其中男12例，女6例；年齡36～78歲，平均（57.32±7.24）歲；經鎖骨上淋巴結穿刺活檢得以證實6例、經術后病理得以證實5例，經皮縱膈腫物穿刺活檢得以證實5例，經剖胸探查得以證實2例。6例術后隨訪，隨訪時間2～5年，平均（3.51±0.27）年。

1.2 方法 入院后，18例患者均予CT增強掃描，維持仰臥位，吸氣但未屏氣后實施掃描，借助Philiphs Brilliance 256iCT或Siemens Csediac 64排CT螺旋儀，自肺尖至膈下展開掃描，設定相關參數，管電壓120 kV，管電流250 mA，視野設定35 cm×35 cm，螺距1.0，層間距5.0 mm，層厚為5.0 mm；增強掃描：采取高壓注射器通過肘靜脈進行非離子型對比劑碘佛醇的團注，劑量90 mL，流速設定3 mL/s，注射后35 s開始增強掃描，特殊情況采取原始數據進行三維重建，同時予以觀察。

圖像分析流程：將所得到的圖像傳輸并儲存至系統工作站，且予以評估，所有資料由1名醫師及1名住院醫師實施閱片，獲得統一結論。輕度強化：增強CT數值-平掃CT數值介于10～20 Hu；中度強化：增強CT數值-平掃CT數值介于20～40 Hu；高度強化：增強CT數值-平掃CT數值＞40 Hu。

病理分析流程：經病理學主治醫師及副主任醫師進行腫瘤組織形態、免疫組化標本的獨立分析，診斷標準參考2015版WHO最新分類標準。

1.3 觀察指標 依據胸腺上皮腫瘤TNM分期標準進行腫瘤的臨床分期，術后影像隨訪進行復發及轉移的評價。

2 結果

2.1 臨床資料及病理表現 18例患者臨床資料，見表1。

表1 臨床資料及病理表現

2.2 CT特征 病變主體全部集中于前縱膈，軸位直徑最大數值4.5～14.0 cm，中位最大數值8.8 cm；病灶主要包括分葉狀14例，類圓形4例，囊變壞死13例，鈣化4例；對其中14例采取增強掃描，輕度強化3例，中高度強化11例，伴瘤內血管10例；縱膈結構波及數量達17例，其中包括縱膈胸膜、血管及心包和膈神經。腫瘤累及毗鄰肺組織數量達10例；胸內外轉移數目之比10∶8，胸內轉移區域累及IL區、IR區、3A區和7區等；胸外轉移涉及骨轉移和脊柱、肋骨轉移及骨盆轉移等。分期：Ⅰ期2例（占比為11.11%）、ⅢA期5例（占比為27.78%）、ⅣB期11例（占比為61.11%）；6例術后隨訪，僅有1例轉移。

3 討論

胸腺神經內分泌腫瘤屬臨床罕見性腫瘤，一般以中老年男性人群居多，男女比重約為2∶1，平均年齡57歲，有1/3患者無顯著癥狀，具體臨床表現一般與毗鄰結構受壓及遭受侵襲相關。有數據顯示，約1/4患者同時并存多發性內分泌腺瘤1型[3]。另外，胸腺神經內分泌腫瘤還可表現出副腫瘤綜合征，而其中屬Cushiing最為多見。本研究中，男女比例2∶1，比例較以往文獻中略低，考慮是選取樣本數量較少。發病年齡臨界值36～78歲，均值57歲，患者均有不同癥狀。發病后的表現多因侵犯及腫瘤壓迫毗鄰結構所致。本研究中，未見副腫瘤綜合征，與多數研究結果一致，但相比于國外報道，其發病率降低，考慮是種族差異性[4-5]。WHO將此病劃分為：①高分化神經內分泌腫瘤，涉及典型類癌、非典型類癌；②低分化，涉及小細胞癌及大細胞神經內分泌癌。本研究中，不典型類癌14例，大細胞神經內分泌癌2例，小細胞癌2例，提示胸腺神經內分泌腫瘤大部分為高分化，即類癌及不典型類癌[6]。而最終診斷還需借助病理學明確，主要方法：①臨床表現。因大部分神經內分泌腫瘤釋放出的神經肽無顯著表現，導致相應激素有過剩表現，或血中某一激素水平升高僅為診斷參考，而無表現患者不能將其排除。②常規染色。腫瘤以小細胞未分化癌或類癌圖像為主，血管豐富，瘤細胞以彌漫性分布，同時參考其他條件難以有效診斷常見性低分化癌者，提示有神經內分泌腫瘤的嫌疑，需做進一步觀察。③親銀和嗜銀染色。在對神經內分泌腫瘤持有懷疑時，需做親銀和嗜銀染色，如若結果呈陽性，考慮有神經內分泌腫瘤表現，建議繼續實施免疫組化亦或是電鏡觀察。④神經內分泌免疫組化染色。當前常見到的標識物涉及突觸蛋白和血清素及嗜鉻粒素A等，通常提倡兩種染色結果協同分析法，如若呈陽性即可確診。⑤電鏡觀察，此類方法能基于觀察胞漿神經內分泌顆粒下協助確診，結合其顆粒形態特征并行綜合分析，能實達到激素功能診斷效果。但此類方法具一定的局限性，難以觀察瘤細胞分布，通常以銀染和免疫組化綜合分析法進行最后的確診。⑥經確診后，考慮實施免疫組化及電鏡觀察方法進行腫瘤激素功能種類的有效診斷。

現階段CT為臨床主要診斷手段，胸腺神經內分泌腫瘤大多有前縱膈存在較大腫塊、邊緣以分葉狀或不規則狀為主要表現，大多腫瘤密度差異性較大，鈣化表現少，但經常可見囊性壞死，縱膈構造遭受破壞，屬縱膈胸膜、縱膈內血管損傷最多，而后是心包及膈神經等，與文獻報道一致。在本研究中，高度強化數量達11例，可見此病常表現為中高度強化，考慮是腫瘤內含有大量腫瘤新生血管所引起[7]。瘤內血管患者為10例，發生風險較高，說明腫瘤生長速度較快，血供豐富，但有研究指出，此征象發病率并不高，且其他腫瘤同樣具有此特征，因此，需進一步和其他腫瘤實施鑒別。本研究中，胸內轉移10例，常見形式為縱膈淋巴結轉移，多位于左鎖骨上方，結合臨床分型可知，當鎖骨存有上淋巴結轉移即可確定為ⅣB期，說明預后較差。胸外轉移8例，以骨轉移居多，說明此病為親骨性腫瘤。本研究中，Ⅰ期2例（占比為11.11%）、ⅢA期5例（占比為27.78%）、ⅣB期11例（占比為61.11%），未采取手術診療，證實IIIA期以上病理均具手術指征。因此，臨床分期標準能對制定診療策略發揮積極影響[8]。有學者指出，手術后復發率極高，考慮是術前未采取良好分期，未能徹底性切除腫瘤所致[9]。6例患者手術后經隨訪，僅有1例出現轉移，表現為縱膈淋巴結、骨轉移，表明此類腫瘤惡變度較高。另外，胸腺瘤屬前縱膈常發性腫瘤，以40歲以上人群為主，輕度胸腺瘤病情較輕，瘤生長緩慢，體積小，密度較為均勻，且周圍結構未遭受侵犯，能與胸腺神經內分泌腫瘤有效鑒別。而重癥胸腺瘤通常波及毗鄰結構，密度不均勻，同時伴壞死、出血及鈣化表現，很少見遠處轉移，胸腺神經內分泌腫瘤體積較大，轉移極為常見，但鈣化罕見，可有效鑒別。文獻顯示，胸腺癌和胸腺神經內分泌腫瘤均具顯著的侵犯性，二者于影像學中難以鑒別。前者強化以輕中度強化為主，瘤內血管罕見。但胸腺神經內分泌腫瘤體積顯著較大，一般是中高度強化，瘤內血管常見。淋巴瘤多在前中縱膈，且向兩側延伸，常有多結節融合軟組織腫塊表現，密度均勻，輕中度強化，無鈣化[10]。神經內分泌腫瘤密度呈不均勻狀，囊變壞死面積大。

綜上所述，胸腺神經內分泌腫瘤好發于中老年人群，CT特征主要有縱膈區存有較大腫塊，鈣化不多見，常有壞死囊表現，增強掃描后通常以中高度強化為主，同時腫瘤極易累及周邊構造，且其病理、臨床特征均具相應的特點。采取影像學檢查于臨床分期指導、制定針對性診療方案及評估診療效果等方面具重大意義。需注意的是，此病影像學診斷難度較大，需配合病理檢查完成，另外，研究中選取樣本較少，難以對亞型腫瘤影像學特征實施分析，未來還需將樣本擴大，以獲得更為全面的結論。