芍藥甘草湯加味藥浴治療中風后足內(nèi)翻臨床觀察

楊 熹，李 輝

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

下肢肌張力增高足內(nèi)翻為中風常見后遺癥，約20%的中風患者伴有足內(nèi)翻［1］，嚴重影響下肢運動功能［2］。目前主要以治療原發(fā)病結合康復訓練為主，但臨床療效欠佳。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢［3-4］，但目前大多數(shù)研究為針灸或中藥內(nèi)服治療。筆者用芍藥甘草湯加味藥浴治療中風后足內(nèi)翻取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年8月至2020年8月重慶市江北區(qū)中醫(yī)院針灸二科門診及住院患者，按隨機字表法分為治療組和對照組各30例，其中腦梗死35例，腦出血25例。治療組男16例、女14例，年齡44～68歲、平均（57.64±12.75）歲，平均病程（21.17±1.45）周，既往病史中糖尿病8例、高血壓病18例、高脂血癥14例。對照組男17例、女13例，年齡42～70歲、平均（55.94±11.67）歲，平均病程（22.08±1.64）周，既往病史中糖尿病9例、高血壓病16例、高脂血癥15例。兩組性別、年齡、病程、既往病史等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：中風標準參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》［5］。中風后后痙攣診斷標準采用中華醫(yī)學會的《臨床診療指南·物理醫(yī)學與康復分冊》［6］。

中醫(yī)診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》［7］。

納入標準：①符合中、西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診；②年齡18～85歲；③中風后病程1～12個月；④足內(nèi)翻踝痙攣程度大于等于1+級（改良Ashworth分級［8］）；⑤肢體運動功能明顯下降（Fugl-Meyer評分0～100分）；⑥知情同意。

排除標準：①合并嚴重骨關節(jié)病、關節(jié)攣縮或強直、先天性馬蹄內(nèi)翻足或因其他原因而造成足內(nèi)翻；②伴隨明顯的或已經(jīng)診斷有精神和身心疾病，如焦慮抑郁癥；③顯著認知缺陷（MMSE＜16分），以致不能完成Fugl-Meyer等量表的測定或不具備民事行為能力，如癡呆；④年齡不符，妊娠或哺乳期；⑤嚴重的心、肝、腎功能不全、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病；⑥在試驗開始前3個月接受過肉毒毒素或酒精等神經(jīng)阻滯術或佩帶矯形器具；⑦下肢皮膚破損、潰瘍及其它不能接受藥浴的皮膚疾病。

2 治療方法

治療組：給予芍藥甘草湯加味藥浴泡足。白芍100g，甘草100g，白芷80g。每劑煎取約400mL加40℃～42℃濕水稀釋成2000mL，充分暴露患側患肢，緩慢接觸藥液，適應后緩慢浸入，直至踝關節(jié)完全浸入藥液。浴液水溫維持在40℃～42℃。藥浴時間為45min，每天治療1次，療程4周。

對照組：用康復訓練，主要采用踝關節(jié)背屈被動牽張訓練。患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，治療師位于患者體側，一手握住足跟，前臂掌側抵住足底，身體前傾，帶動前臂使患足被動背屈至最大范圍，到位后停頓5～8s，然后緩緩復原。重復操作15～20次。若痙攣明顯，可先采用按摩手法緩解其痙攣，也可先在起立床上采用踝關節(jié)糾正板牽拉踝關節(jié)周圍痙攣肌，然后再行被動康復手法。每日1次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標

足內(nèi)翻角度。使用量角器測量足內(nèi)翻角度，測量期間患者取坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)位于中立位，量角器的擺放應將軸心位于鄰近根骨外側面，固定臂應平行于脛骨長軸，移動臂應平行于足跟跖面。注意在測量起始位時，因固定臂與移動壁呈90°夾角，故測量后應將結果減去90°得到正確的足內(nèi)翻角度。

肌張力。采用修訂的Ashworth分級標準（MAS）進行肌張力評定。共分為6個級別，即0級、I級、I+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

下肢運動功能。參照下肢運動功能評分量表Fugl-Meyer（FMA）和Brunnstrom下肢功能分期評定評價患者下肢運動功能，F(xiàn)MA量表評分范圍為0～34分，分值越高提示下肢運動功能越好。Brunnstrom分為I-VI期，等級越高表示功能越好。

用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理分析。計量資料以t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準［9］

痊愈：肌張力MAS評定為0級，肌張力恢復正常。顯效：肌張力MAS評定下降≥2級，生活基本自理。有效：肌張力MAS評定下降大于等于1級。無效：肌張力MAS評定無變化，或加重。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后踝關節(jié)肌張力MAS分級比較見表2。

表2 兩組治療前后踝關節(jié)肌張力MAS分級比較 例

兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期比較見表3。

表3 兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期比較 例

兩組治療前后下肢運動功能評分（FMA）比較見表4。

表4 兩組治療前后下肢運動功能評分（FMA）比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后下肢運動功能評分（FMA）比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 15.90±1.60 23.07±3.41*△對照組 30 15.83±1.63 19.13±1.43*

兩組治療前后足內(nèi)翻角度比較見表5。

表5 兩組治療前后踝關節(jié)內(nèi)翻角度比較 （°，±s）

表5 兩組治療前后踝關節(jié)內(nèi)翻角度比較 （°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 31.14±2.78 13.54±1.481*△對照組 30 30.21±2.41 18.18±2.153*

6 討 論

中風后足內(nèi)翻好發(fā)于腦卒中恢復及后遺癥期，是影響下肢運動功能、降低生活質量的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)學認為，卒中后肢體牽張反射失去高級中樞的調整而出現(xiàn)下肢肌張力增高，下肢內(nèi)側為痙攣優(yōu)勢側，故足內(nèi)翻多由小腿外側腓骨長、短肌張力降低和內(nèi)側脛骨前、后肌痙攣牽拉所致［10］。現(xiàn)代康復牽伸訓練是目前治療中風后肌張力增高足內(nèi)翻的基礎手段，但由于伸肌痙攣模式存在，康復訓練過程中誘發(fā)患者足背屈同時往往合并足內(nèi)翻，故如何準確協(xié)調痙攣肌與拮抗劑平衡，與施術者關系密切，臨床實施尚難取得滿意療效。

中風后下肢肌張力增高足內(nèi)翻屬中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇。基本病機為陰陽失調，筋脈樞機不利，久病則氣血運行不暢、經(jīng)絡阻滯，致筋脈失于濡養(yǎng)，肢體外側弛緩、內(nèi)側拘急。治療關鍵在于疏通經(jīng)脈氣血，緩解筋脈痙攣。

芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒論》，其謂“芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥味酸入肝，斂陰生津。甘草味甘入脾胃經(jīng)，滋陰養(yǎng)胃，具有養(yǎng)血滋陰、平肝抑木、柔筋舒攣、緩急止痙之功。仲景本意用其治療腳攣急之證，后世醫(yī)家對其應用發(fā)揮，將其用于各種神經(jīng)肌肉痙攣等疾病，經(jīng)過反復大量的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)其對于腦損傷后引起的痙攣狀態(tài)也確有療效［11］。吳尚光在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所以異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。因此芍藥甘草湯既可內(nèi)服也可外用，內(nèi)服藥外用其藥量加大才能使藥物有效成分直達病所，其用量應是內(nèi)服藥的2～3倍［12］。根據(jù)古代換算制定藥浴處方為芍藥100g，甘草100g，白芷80g。中風后肌張力增高足內(nèi)翻時可伴有局部腫脹，現(xiàn)代藥理學研究表明白芷具有抗菌消腫、解熱鎮(zhèn)痛、促進藥物透皮吸收合成等作用［13］。藥浴療法可使角質層經(jīng)水合作用后，成膨脹成多孔狀態(tài)，易于藥物穿透。實踐證明，藥物的透皮速率可因此增加4～5倍，同時還能使皮溫增高加速血液循環(huán)。更有研究［14］認為溫熱作用可降低神經(jīng)末梢的興奮性，緩解肌肉、肌鍵和韌帶痙攣及僵直狀態(tài)。

芍藥甘草湯加味藥浴治療中風后下肢肌張力增高足內(nèi)翻療效較好。