經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)合消石湯治療上尿路結(jié)石臨床觀察

黨曉青，李小樓，顧彩瓏

（河南省禹州市人民醫(yī)院，河南 禹州 461670）

近年來(lái)隨著飲食的改變，上尿路結(jié)石（Upper urinary tract stones，UUTS）的發(fā)生率逐漸增加。不及時(shí)治療可能出現(xiàn)腎積水甚至尿毒癥［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療UUTS的常用方法，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后給予有效的輔助治療可減輕腎損傷，改善預(yù)后［2］。本研究用PCNL結(jié)合消石湯治療UUTS效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共160例，均為2017年1月至2020年3月我院收治的UUTS患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例。對(duì)照組男43例，女37例；年齡34～70歲，平均（52.61±2.83）歲；病程0.5～3年，平均（2.08±0.75）年；結(jié)石直徑1.58～6.29cm，平均（3.29±0.65）cm。觀察組男40例，女40例；年齡30～69歲，平均（52.40±2.81）歲；病程0.5～4年，平均（2.11±0.69）年；結(jié)石直徑1.02～6.56cm，平均（3.24±0.67）cm。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》［3］的標(biāo)準(zhǔn)。腰腹部絞痛，肋脊角壓痛，腎區(qū)叩擊痛，腹部平片、靜脈尿路造影和B超檢查診斷為上尿路結(jié)石。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中下焦?jié)駸岬谋孀C標(biāo)準(zhǔn)［4］。主癥為腰腹脹滿，小便急澀，尿液渾濁；次癥為口苦口干，大便粘滯，納呆；舌質(zhì)紅苔膩，脈弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡70周歲以下；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腎臟疾病和腎功能不全；②伴有尿路感染和遠(yuǎn)端尿路梗阻；③伴有呼吸和循環(huán)功能不全。

2 治療方法

兩組均行PCNL治療，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡（德國(guó)WOLF8/9.8Fr）經(jīng)過(guò)尿道進(jìn)入膀胱尋找輸尿管口，逆行插入輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入腎盂后固定導(dǎo)管。患者取俯臥位，根據(jù)結(jié)石位置尋找穿刺點(diǎn)，超聲輔助下穿刺針刺向結(jié)石所在腎盂，尿液流出說(shuō)明穿刺成功。置入導(dǎo)絲切開皮膚，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，8F擴(kuò)張至24F。采用狄激光碎石系統(tǒng)（意大利Quata Litho30W）進(jìn)行碎石。嚴(yán)密觀察術(shù)中及術(shù)后，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理并記錄。

對(duì)照組術(shù)后口服鹽酸坦洛新（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051461）0.2mg，日1次，治療2周。

觀察組術(shù)后口服消石湯。藥用莪術(shù)9g，石韋10g，雞內(nèi)金10g，白術(shù)10g，桃仁10g，金錢草30g，茯苓15g，陳皮10g，澤瀉10g。加水800mL煎至400mL，早晚飯后膈服用1次。治療2周。

3 觀察指標(biāo)

結(jié)石清除率。

治療前后腎功能損傷的情況，采集空腹肘靜脈血后離心取上清液，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎損傷分子-1（Kidney injure molecule-1，KIM-1）的水平，全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）和尿N-乙酰-β氨基葡糖苷酶（Urinary N-acetyl-β glucosaminidase，NAG）的水平。

治療前后結(jié)石抑制物的水平，收集24h尿液后，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Tamm-Horsfall蛋白（THP）、骨橋蛋白（Osteopontin，OPN）、間ɑ-胰蛋白酶抑制物重鏈H3（inter-alpha-trypsin inhibitor heavy chain H3，ITIH3）的水平，羅氏診斷公司紫外線分光光度法測(cè)定尿枸櫞酸的水平。試劑購(gòu)買自上海藍(lán)基生物科技有限公司。

用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］評(píng)定療效。主癥按照無(wú)、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，次癥按照無(wú)、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。臨床痊愈：臨床癥狀消失，積分減少90%以上。顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少70%～89%。有效：臨床癥狀有所改善，積分減少30%～70%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，積分減少30%以下。

5 治療效果

對(duì)照組結(jié)石清除62例（77.50%），觀察組結(jié)石清除77例（96.25%），兩組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組中醫(yī)臨床療效比較見表1。

表1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 例（%）

兩組前后腎功能損傷情況比較見表2。

表2 兩組前后腎功能損傷情況比較 （±s）

表2 兩組前后腎功能損傷情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 KIM-1（ng/L） β2-MG（mg/L） NAG（U/L）觀察組 80治療前 253.18±19.34 3.52±0.56 20.16±4.38治療后 531.64±10.25*△ 1.04±0.30*△ 6.57±0.73*△對(duì)照組 80治療前 250.47±18.96 3.49±0.64 20.29±4.13治療后 674.03±13.17*1.52±0.51* 9.21±0.94*

兩組治療前后結(jié)石抑制物水平比較見表3。

表3 兩組治療前后結(jié)石抑制物水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后結(jié)石抑制物水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 THP（mg/L）OPN（mg/L）ITIH3（mg/L）尿枸櫞酸（mg）觀察組80治療前12.48±9.21 9.89±5.42 10.08±6.82 239.83±42.36治療后 6.57±5.13*△7.01±4.52*△ 6.23±2.47*△287.74±67.19*△對(duì)照組80治療前11.59±9.13 9.83±5.27 9.89±6.53 240.57±42.73治療后 9.38±7.34*8.23±5.09* 8.51±3.64*254.46±59.95*

6 討 論

臨床治療上尿路結(jié)石的關(guān)鍵在于結(jié)石能否被擊碎，擊碎的結(jié)石能否順利排出體外。PCNL術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石復(fù)發(fā)等問(wèn)題。鹽酸坦洛新是新型ɑ受體阻滯劑，抑制遠(yuǎn)端輸尿管的張力，降低輸尿管的阻力，解除結(jié)石的梗阻，有利于結(jié)石排出。研究表明，人體內(nèi)存在抑制尿液結(jié)晶聚集的成分稱為結(jié)石抑制物。正常情況下結(jié)石抑制物濃度較高導(dǎo)致結(jié)石不易形成，但當(dāng)結(jié)石抑制物濃度下降時(shí)形成結(jié)石。KIM-1是一種跨膜蛋白，正常情況下機(jī)體不表達(dá)，當(dāng)腎臟受損時(shí)近曲小管上皮細(xì)胞表達(dá)大量KIM-1，與腎損傷的程度呈正相關(guān)［5］。β2-MG是淋巴細(xì)胞和血小板生成的球蛋白，是腎臟受損的敏感指標(biāo)。腎臟受損時(shí)NAG水平增高。正常尿液中THP抑制結(jié)晶的聚集，但是THP處于高水平時(shí)促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的聚集。ITIH3是抑制泌尿系統(tǒng)結(jié)石的形成，泌尿系統(tǒng)結(jié)石處于飽和狀態(tài)時(shí)促進(jìn)機(jī)體分泌更多的ITIH3，抑制結(jié)石的成核。當(dāng)結(jié)石排出后ITIH3水平下降，說(shuō)明結(jié)石狀態(tài)得到了改善［6］。OPN磷酸化后抑制草酸鈣晶體的生長(zhǎng)；促進(jìn)一水草酸鈣向二水草酸高轉(zhuǎn)化，二水草酸鈣不易黏附于腎小管上皮細(xì)胞上，隨著尿液排出體外。尿枸櫞酸降低尿液中鈣離子的水平，抑制草酸鈣的成核和聚集；提高尿液PH值，增加結(jié)石的溶解度，減少含鈣結(jié)石；增加其他結(jié)石抑制物的濃度，抑制結(jié)石的形成。

UUTS屬中醫(yī)“石淋”范疇。病機(jī)為氣滯血瘀，下焦?jié)駸帷Ｍ飧袧駸嶂埃嬍巢还?jié)，濕熱阻滯，下焦?jié)駸峤K為結(jié)石；濕熱阻滯傷及脈絡(luò)出現(xiàn)尿血［7］。中醫(yī)治療以通淋排石，逐淤行氣為治療原則。消石湯方中莪術(shù)行氣破血、消積止痛，莪術(shù)中多糖類和姜黃素抗炎，抗腫瘤，抗血小板聚集，抗纖維化，減輕結(jié)石引起的炎癥，減少充血、水腫和纖維化，促進(jìn)結(jié)石的排出［8］。石葦利水通淋，增加草酸鈣的排泄。雞內(nèi)金通淋化石、健胃消滯，抑制尿石的形成，溶解尿石，抑制晶體的合成，破壞結(jié)石形成的環(huán)境［9］。白術(shù)健脾益氣、利水燥濕，促進(jìn)電解質(zhì)尤其鈉的排出，利尿。桃仁補(bǔ)腎潤(rùn)腸，抗氧化，補(bǔ)腎壯陽(yáng)。金錢草利水通淋，清熱解毒，減少組織中草酸鈣的含量，減少丙二醛的水平。茯苓利水滲濕，健脾寧心，茯苓多糖阻止草酸鈣結(jié)晶的形成，利尿，升高尿鎂的含量，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。陳皮健脾理氣，抗氧化，降低血脂。澤瀉清熱化濁，利水滲濕，四環(huán)三萜類化合物預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成，增加尿量和腎組織的鎂含量，改善腎臟受損的情況［10］。諸藥共用，具有清熱利濕，化石通淋之功。

PCNL結(jié)合消石湯治療UUTS療效較好，可促進(jìn)術(shù)后腎功能恢復(fù)，改善結(jié)石抑制物指標(biāo)。