經皮腎鏡碎石術結合消石湯治療上尿路結石臨床觀察

黨曉青，李小樓，顧彩瓏

（河南省禹州市人民醫院，河南 禹州 461670）

近年來隨著飲食的改變，上尿路結石（Upper urinary tract stones，UUTS）的發生率逐漸增加。不及時治療可能出現腎積水甚至尿毒癥［1］。經皮腎鏡碎石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療UUTS的常用方法，具有微創、安全、有效等優點。術后給予有效的輔助治療可減輕腎損傷，改善預后［2］。本研究用PCNL結合消石湯治療UUTS效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共160例，均為2017年1月至2020年3月我院收治的UUTS患者，隨機分為對照組和觀察組各80例。對照組男43例，女37例；年齡34～70歲，平均（52.61±2.83）歲；病程0.5～3年，平均（2.08±0.75）年；結石直徑1.58～6.29cm，平均（3.29±0.65）cm。觀察組男40例，女40例；年齡30～69歲，平均（52.40±2.81）歲；病程0.5～4年，平均（2.11±0.69）年；結石直徑1.02～6.56cm，平均（3.24±0.67）cm。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［3］的標準。腰腹部絞痛，肋脊角壓痛，腎區叩擊痛，腹部平片、靜脈尿路造影和B超檢查診斷為上尿路結石。中醫診斷參考《中醫病證診斷療效標準》中下焦濕熱的辨證標準［4］。主癥為腰腹脹滿，小便急澀，尿液渾濁；次癥為口苦口干，大便粘滯，納呆；舌質紅苔膩，脈弦滑。

納入標準：①符合中西醫診斷標準；②年齡70周歲以下；③簽署知情同意書。

排除標準：①伴有其他腎臟疾病和腎功能不全；②伴有尿路感染和遠端尿路梗阻；③伴有呼吸和循環功能不全。

2 治療方法

兩組均行PCNL治療，均由同一組醫生進行。硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡（德國WOLF8/9.8Fr）經過尿道進入膀胱尋找輸尿管口，逆行插入輸尿管導管進入腎盂后固定導管。患者取俯臥位，根據結石位置尋找穿刺點，超聲輔助下穿刺針刺向結石所在腎盂，尿液流出說明穿刺成功。置入導絲切開皮膚，采用筋膜擴張器擴張，8F擴張至24F。采用狄激光碎石系統（意大利Quata Litho30W）進行碎石。嚴密觀察術中及術后，出現并發癥及時處理并記錄。

對照組術后口服鹽酸坦洛新（昆明積大制藥股份有限公司生產，國藥準字H20051461）0.2mg，日1次，治療2周。

觀察組術后口服消石湯。藥用莪術9g，石韋10g，雞內金10g，白術10g，桃仁10g，金錢草30g，茯苓15g，陳皮10g，澤瀉10g。加水800mL煎至400mL，早晚飯后膈服用1次。治療2周。

3 觀察指標

結石清除率。

治療前后腎功能損傷的情況，采集空腹肘靜脈血后離心取上清液，酶聯免疫吸附法測定腎損傷分子-1（Kidney injure molecule-1，KIM-1）的水平，全自動生化檢測儀測定β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）和尿N-乙酰-β氨基葡糖苷酶（Urinary N-acetyl-β glucosaminidase，NAG）的水平。

治療前后結石抑制物的水平，收集24h尿液后，酶聯免疫吸附法測定Tamm-Horsfall蛋白（THP）、骨橋蛋白（Osteopontin，OPN）、間ɑ-胰蛋白酶抑制物重鏈H3（inter-alpha-trypsin inhibitor heavy chain H3，ITIH3）的水平，羅氏診斷公司紫外線分光光度法測定尿枸櫞酸的水平。試劑購買自上海藍基生物科技有限公司。

用SPSS19.0軟件分析數據，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［4］評定療效。主癥按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，次癥按照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。臨床痊愈：臨床癥狀消失，積分減少90%以上。顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少70%～89%。有效：臨床癥狀有所改善，積分減少30%～70%。無效：臨床癥狀無改善，積分減少30%以下。

5 治療效果

對照組結石清除62例（77.50%），觀察組結石清除77例（96.25%），兩組結石清除率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組中醫臨床療效比較見表1。

表1 兩組中醫臨床療效比較 例（%）

兩組前后腎功能損傷情況比較見表2。

表2 兩組前后腎功能損傷情況比較 （±s）

表2 兩組前后腎功能損傷情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 KIM-1（ng/L） β2-MG（mg/L） NAG（U/L）觀察組 80治療前 253.18±19.34 3.52±0.56 20.16±4.38治療后 531.64±10.25*△ 1.04±0.30*△ 6.57±0.73*△對照組 80治療前 250.47±18.96 3.49±0.64 20.29±4.13治療后 674.03±13.17*1.52±0.51* 9.21±0.94*

兩組治療前后結石抑制物水平比較見表3。

表3 兩組治療前后結石抑制物水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后結石抑制物水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 THP（mg/L）OPN（mg/L）ITIH3（mg/L）尿枸櫞酸（mg）觀察組80治療前12.48±9.21 9.89±5.42 10.08±6.82 239.83±42.36治療后 6.57±5.13*△7.01±4.52*△ 6.23±2.47*△287.74±67.19*△對照組80治療前11.59±9.13 9.83±5.27 9.89±6.53 240.57±42.73治療后 9.38±7.34*8.23±5.09* 8.51±3.64*254.46±59.95*

6 討 論

臨床治療上尿路結石的關鍵在于結石能否被擊碎，擊碎的結石能否順利排出體外。PCNL術后可能出現結石殘留，結石復發等問題。鹽酸坦洛新是新型ɑ受體阻滯劑，抑制遠端輸尿管的張力，降低輸尿管的阻力，解除結石的梗阻，有利于結石排出。研究表明，人體內存在抑制尿液結晶聚集的成分稱為結石抑制物。正常情況下結石抑制物濃度較高導致結石不易形成，但當結石抑制物濃度下降時形成結石。KIM-1是一種跨膜蛋白，正常情況下機體不表達，當腎臟受損時近曲小管上皮細胞表達大量KIM-1，與腎損傷的程度呈正相關［5］。β2-MG是淋巴細胞和血小板生成的球蛋白，是腎臟受損的敏感指標。腎臟受損時NAG水平增高。正常尿液中THP抑制結晶的聚集，但是THP處于高水平時促進草酸鈣結石的聚集。ITIH3是抑制泌尿系統結石的形成，泌尿系統結石處于飽和狀態時促進機體分泌更多的ITIH3，抑制結石的成核。當結石排出后ITIH3水平下降，說明結石狀態得到了改善［6］。OPN磷酸化后抑制草酸鈣晶體的生長；促進一水草酸鈣向二水草酸高轉化，二水草酸鈣不易黏附于腎小管上皮細胞上，隨著尿液排出體外。尿枸櫞酸降低尿液中鈣離子的水平，抑制草酸鈣的成核和聚集；提高尿液PH值，增加結石的溶解度，減少含鈣結石；增加其他結石抑制物的濃度，抑制結石的形成。

UUTS屬中醫“石淋”范疇。病機為氣滯血瘀，下焦濕熱。外感濕熱之邪，飲食不節，濕熱阻滯，下焦濕熱終為結石；濕熱阻滯傷及脈絡出現尿血［7］。中醫治療以通淋排石，逐淤行氣為治療原則。消石湯方中莪術行氣破血、消積止痛，莪術中多糖類和姜黃素抗炎，抗腫瘤，抗血小板聚集，抗纖維化，減輕結石引起的炎癥，減少充血、水腫和纖維化，促進結石的排出［8］。石葦利水通淋，增加草酸鈣的排泄。雞內金通淋化石、健胃消滯，抑制尿石的形成，溶解尿石，抑制晶體的合成，破壞結石形成的環境［9］。白術健脾益氣、利水燥濕，促進電解質尤其鈉的排出，利尿。桃仁補腎潤腸，抗氧化，補腎壯陽。金錢草利水通淋，清熱解毒，減少組織中草酸鈣的含量，減少丙二醛的水平。茯苓利水滲濕，健脾寧心，茯苓多糖阻止草酸鈣結晶的形成，利尿，升高尿鎂的含量，抑制氧化應激反應。陳皮健脾理氣，抗氧化，降低血脂。澤瀉清熱化濁，利水滲濕，四環三萜類化合物預防草酸鈣結石的形成，增加尿量和腎組織的鎂含量，改善腎臟受損的情況［10］。諸藥共用，具有清熱利濕，化石通淋之功。

PCNL結合消石湯治療UUTS療效較好，可促進術后腎功能恢復，改善結石抑制物指標。