參附湯合桂枝甘草湯輔治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

李 根

（河南省修武縣中醫(yī)院內(nèi)科，河南 修武 454350）

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）為常見心血管疾病，發(fā)生率達(dá)0.05%以上，病情進(jìn)展迅速，其中15%～35%可發(fā)展至為急性心肌梗死，影響患者生命安全［1］。β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類藥物等為臨床常用的冠心病UAP治療藥物，一定程度上能緩解心絞痛癥狀，但難以根治，停藥后胸前區(qū)疼痛仍較明顯。UAP屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為寒凝、瘀血、氣滯、痰濁、交互為患，多見心腎陽(yáng)虛證，治療以溫通心脈、補(bǔ)腎助陽(yáng)為主。此外，研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化為慢性炎癥過(guò)程，細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）參與動(dòng)脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致UAP發(fā)病［2］。本研究依據(jù)冠心病UAP心腎陽(yáng)虛證病機(jī)特點(diǎn)，給予參附湯合桂枝甘草湯輔助治療效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共99例，均為2019年7月至2020年7月我院收治的冠心病UAP患者，隨機(jī)分為研究組50例和對(duì)照組49例。研究組男30例，女20例；年齡40～72歲，平均（53.59±6.02）歲；加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)27例、Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡42～70歲，平均（55.17±6.57）歲；CCS分級(jí)為Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)7例。兩組性別、CCS分級(jí)、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［3］中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)：一過(guò)性ST段壓低或T波倒置、低平，肌鈣蛋白陰性。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中“心痛”、“胸痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為心腎陽(yáng)虛證。主癥為胸悶心痛，肢冷形寒；次癥為心悸怔忡，自汗乏力，神倦懶言，小便清長(zhǎng)；脈沉細(xì)或微，舌質(zhì)淡胖苔薄白。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖等確診，CCS分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，年齡小于75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭、肺源性心臟病及心肌梗死致心律失常，對(duì)研究所涉藥物過(guò)敏，肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，合并惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療。控制血糖血壓，抗血小板（口服阿司匹林，1次100mg，日1次）。降低心肌耗氧量（口服酒石酸美托洛爾片，1次12.5～25mg，日2次）。抗缺血（口服單硝酸異山梨酯片，1次20mg，日2次）。調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣，口服，1次20mg，日1次）。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油。

研究組加用參附湯合桂枝甘草湯治療。藥用黨參15g，制附子10g，桂枝10g，炒白術(shù)12g，干姜10g，炙甘草6g。心痛較劇加細(xì)辛3g，花椒1g，蓽苃10g，赤石脂12g，乳香10g，沒藥10g。水腫、喘促心悸加豬苓15g，茯苓30g，益母草15g，澤瀉10g。日1劑，加水400mL，水煎取汁200mL，分2次服用。

兩組均以2周為一療程，治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：治療前后分別評(píng)估一次，主癥按無(wú)、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥按無(wú)、輕、中、重?zé)o為0、1、2、3分。

心電圖：治療前后ST段壓低大于等于2.5mm導(dǎo)聯(lián)數(shù)（NST）、ST段壓低數(shù)值總和（∑ST），儀器：心電圖機(jī)（福田fx-7302）。

血清血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平：治療前后采集清晨空腹血3mL，離心5min（1000r/min），分離血清，以上海信帆生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定ICAM-1、VCAM-1水平。

不良反應(yīng)發(fā)生情況。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少大于80%，心電圖恢復(fù)正常。有效：心電圖發(fā)作次數(shù)較治療前減少55%～80%，T波由平坦轉(zhuǎn)直立或?qū)?lián)倒置T波變淺大于50%，ST下移回升大于0.05 mV。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分、心電圖變化比較表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、心電圖變化比較 （±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、心電圖變化比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 中醫(yī)證候積分（分） NST（個(gè)） ∑ST（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 15.42±3.52 4.21±1.05* 3.32±1.12 1.21±0.57* 8.51±1.48 2.07±0.86*對(duì)照組 49 16.24±4.01 9.04±1.39* 3.74±1.35 2.07±0.69* 9.02±1.63 3.18±1.04*t 1.082 19.534 1.686 6.768 1.633 5.792 P 0.282 ＜0.001 0.095 ＜0.001 0.106 ＜0.001

兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 ICAM-1 VCAM-1治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 215.67±15.42 175.43±10.27*350.79±12.47 310.57±7.24*對(duì)照組 49 220.79±16.38 196.47±11.25*355.14±13.85 327.51±8.95*t 1.602 9.722 1.643 10.364 P 0.113 ＜0.001 0.104 ＜0.001

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。治療期間，兩組均耐受良好，肝腎功能、血液系統(tǒng)未出現(xiàn)明顯異常。研究組出現(xiàn)1例輕度口干，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%（1/50）；對(duì)照組頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%（2/49）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.986）。

6 討 論

UAP病因病機(jī)較為復(fù)雜，與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊形成潰瘍等因素有關(guān)。目前西醫(yī)常采取止痛、降血脂、擴(kuò)張血管等基礎(chǔ)治療，可一定程度緩解癥狀，但單純西藥如阿司匹林治療，控制病情進(jìn)展的基礎(chǔ)上，仍有部分未充分抑制血小板，出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象［5］。

UAP屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”等范疇。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。《金匱要略》曰：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。”而心腎同屬少陰，心功能依賴腎氣溫煦，若腎陽(yáng)虧虛，無(wú)法溫煦心陽(yáng)，則引發(fā)心陽(yáng)不振，經(jīng)脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，發(fā)為胸痹。《景岳全書》記載：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎。”因此，治療當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主。參附湯合桂枝甘草湯中桂枝性溫味辛，入心通陽(yáng)；干姜辛熱溫中；炙甘草甘溫，補(bǔ)中益氣；黨參甘溫，補(bǔ)脾胃元?dú)猓桓阶有翢幔瑸檠a(bǔ)火之要藥，溫補(bǔ)元陽(yáng)；炒白術(shù)甘溫，益氣健脾。諸藥合用補(bǔ)腎扶陽(yáng)、溫中健脾，可下補(bǔ)腎命、中補(bǔ)脾土、上助心陽(yáng)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝中桂皮醛有助于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)節(jié)血液循環(huán)，黨參可改善機(jī)體抗缺氧能力［6-7］。研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分、NST、∑ST低于對(duì)照組。說(shuō)明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附湯合桂枝甘草湯切合心腎陽(yáng)虛證病機(jī)，溫補(bǔ)并用，振奮陽(yáng)氣，溫通心脈，消除陰寒，則脈絡(luò)通，胸痹諸癥可愈，改善癥狀，糾正心電圖ST段表現(xiàn)。

研究可知，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為UAP病理基礎(chǔ)，可激活NF-κB途徑，促進(jìn)VCAM-1、ICAM-1生成，誘發(fā)中性粒細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈壁，增加斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)水平，同時(shí)VCAM-1、ICAM-1等黏附分子可誘發(fā)白細(xì)胞黏附，啟動(dòng)血管壁炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步增加斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)［8］。參附湯合桂枝甘草湯輔助治療能明顯降低VCAM-1、ICAM-1水平，減輕炎癥反應(yīng)，有助于穩(wěn)定斑塊，可能為提高療效的作用機(jī)制之一。

綜上所述，參附湯合桂枝甘草湯輔治冠心病UAP效果較好，且安全，能有效改善癥狀，糾正心電圖ST段表現(xiàn)，其機(jī)制可能與降低VCAM-1、ICAM-1水平，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊有關(guān)。