參附湯合桂枝甘草湯輔治冠心病不穩定型心絞痛臨床觀察

李 根

（河南省修武縣中醫院內科，河南 修武 454350）

冠心病不穩定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）為常見心血管疾病，發生率達0.05%以上，病情進展迅速，其中15%～35%可發展至為急性心肌梗死，影響患者生命安全［1］。β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類藥物等為臨床常用的冠心病UAP治療藥物，一定程度上能緩解心絞痛癥狀，但難以根治，停藥后胸前區疼痛仍較明顯。UAP屬中醫“胸痹”、“心痛”等范疇，為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為寒凝、瘀血、氣滯、痰濁、交互為患，多見心腎陽虛證，治療以溫通心脈、補腎助陽為主。此外，研究發現，動脈粥樣硬化為慢性炎癥過程，細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）參與動脈粥樣硬化形成，導致UAP發?。?］。本研究依據冠心病UAP心腎陽虛證病機特點，給予參附湯合桂枝甘草湯輔助治療效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共99例，均為2019年7月至2020年7月我院收治的冠心病UAP患者，隨機分為研究組50例和對照組49例。研究組男30例，女20例；年齡40～72歲，平均（53.59±6.02）歲；加拿大心血管學會（CCS）分級為Ⅱ級14例、Ⅲ級27例、Ⅳ級9例。對照組男26例，女23例；年齡42～70歲，平均（55.17±6.57）歲；CCS分級為Ⅱ級16例、Ⅲ級26例、Ⅳ級7例。兩組性別、CCS分級、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫診斷標準符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［3］中UAP診斷標準：缺血性胸痛，心電圖表現：一過性ST段壓低或T波倒置、低平，肌鈣蛋白陰性。②中醫診斷標準符合《中醫病證診斷療效標準》［4］中“心痛”、“胸痹”診斷標準，辨證為心腎陽虛證。主癥為胸悶心痛，肢冷形寒；次癥為心悸怔忡，自汗乏力，神倦懶言，小便清長；脈沉細或微，舌質淡胖苔薄白。

納入標準：符合中、西醫診斷標準，經超聲心動圖、心電圖等確診，CCS分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡小于75歲。

排除標準：嚴重心力衰竭、肺源性心臟病及心肌梗死致心律失常，對研究所涉藥物過敏，肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，合并惡性腫瘤，嚴重精神疾病。

2 治療方法

兩組均給予常規西醫治療?？刂蒲茄獕?，抗血小板（口服阿司匹林，1次100mg，日1次）。降低心肌耗氧量（口服酒石酸美托洛爾片，1次12.5～25mg，日2次）。抗缺血（口服單硝酸異山梨酯片，1次20mg，日2次）。調脂及穩定斑塊（阿托伐他汀鈣，口服，1次20mg，日1次）。心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油。

研究組加用參附湯合桂枝甘草湯治療。藥用黨參15g，制附子10g，桂枝10g，炒白術12g，干姜10g，炙甘草6g。心痛較劇加細辛3g，花椒1g，蓽苃10g，赤石脂12g，乳香10g，沒藥10g。水腫、喘促心悸加豬苓15g，茯苓30g，益母草15g，澤瀉10g。日1劑，加水400mL，水煎取汁200mL，分2次服用。

兩組均以2周為一療程，治療2個療程。

3 觀察指標

中醫證候積分：治療前后分別評估一次，主癥按無、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥按無、輕、中、重無為0、1、2、3分。

心電圖：治療前后ST段壓低大于等于2.5mm導聯數（NST）、ST段壓低數值總和（∑ST），儀器：心電圖機（福田fx-7302）。

血清血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平：治療前后采集清晨空腹血3mL，離心5min（1000r/min），分離血清，以上海信帆生物科技有限公司提供的酶聯免疫吸附試劑盒測定ICAM-1、VCAM-1水平。

不良反應發生情況。

用SPSS22.0統計學軟件處理分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

顯效：心絞痛發作次數較治療前減少大于80%，心電圖恢復正常。有效：心電圖發作次數較治療前減少55%～80%，T波由平坦轉直立或導聯倒置T波變淺大于50%，ST下移回升大于0.05 mV。無效：未達上述標準或病情加重。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候積分、心電圖變化比較表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分、心電圖變化比較 （±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分、心電圖變化比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 中醫證候積分（分） NST（個） ∑ST（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 15.42±3.52 4.21±1.05* 3.32±1.12 1.21±0.57* 8.51±1.48 2.07±0.86*對照組 49 16.24±4.01 9.04±1.39* 3.74±1.35 2.07±0.69* 9.02±1.63 3.18±1.04*t 1.082 19.534 1.686 6.768 1.633 5.792 P 0.282 ＜0.001 0.095 ＜0.001 0.106 ＜0.001

兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 ICAM-1 VCAM-1治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 215.67±15.42 175.43±10.27*350.79±12.47 310.57±7.24*對照組 49 220.79±16.38 196.47±11.25*355.14±13.85 327.51±8.95*t 1.602 9.722 1.643 10.364 P 0.113 ＜0.001 0.104 ＜0.001

兩組不良反應發生情況比較。治療期間，兩組均耐受良好，肝腎功能、血液系統未出現明顯異常。研究組出現1例輕度口干，不良反應發生率為2.00%（1/50）；對照組頭暈2例，不良反應發生率為4.08%（2/49）。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.986）。

6 討 論

UAP病因病機較為復雜，與冠狀動脈粥樣斑塊不穩定、冠狀動脈痙攣、斑塊形成潰瘍等因素有關。目前西醫常采取止痛、降血脂、擴張血管等基礎治療，可一定程度緩解癥狀，但單純西藥如阿司匹林治療，控制病情進展的基礎上，仍有部分未充分抑制血小板，出現阿司匹林抵抗現象［5］。

UAP屬中醫“胸痹”、“心痛”等范疇。病機為本虛標實?！督饏T要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛?！倍哪I同屬少陰，心功能依賴腎氣溫煦，若腎陽虧虛，無法溫煦心陽，則引發心陽不振，經脈失于溫運，痹阻不暢，發為胸痹?！毒霸廊珪酚涊d：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎?！币虼?，治療當以補腎助陽為主。參附湯合桂枝甘草湯中桂枝性溫味辛，入心通陽；干姜辛熱溫中；炙甘草甘溫，補中益氣；黨參甘溫，補脾胃元氣；附子辛熱，為補火之要藥，溫補元陽；炒白術甘溫，益氣健脾。諸藥合用補腎扶陽、溫中健脾，可下補腎命、中補脾土、上助心陽?，F代藥理研究發現，桂枝中桂皮醛有助于擴張冠狀動脈、調節血液循環，黨參可改善機體抗缺氧能力［6-7］。研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后中醫證候積分、NST、∑ST低于對照組。說明在西醫常規治療基礎上加用參附湯合桂枝甘草湯切合心腎陽虛證病機，溫補并用，振奮陽氣，溫通心脈，消除陰寒，則脈絡通，胸痹諸癥可愈，改善癥狀，糾正心電圖ST段表現。

研究可知，冠狀動脈粥樣硬化為UAP病理基礎，可激活NF-κB途徑，促進VCAM-1、ICAM-1生成，誘發中性粒細胞進入動脈壁，增加斑塊內炎癥反應水平，同時VCAM-1、ICAM-1等黏附分子可誘發白細胞黏附，啟動血管壁炎癥反應，進一步增加斑塊破裂風險［8］。參附湯合桂枝甘草湯輔助治療能明顯降低VCAM-1、ICAM-1水平，減輕炎癥反應，有助于穩定斑塊，可能為提高療效的作用機制之一。

綜上所述，參附湯合桂枝甘草湯輔治冠心病UAP效果較好，且安全，能有效改善癥狀，糾正心電圖ST段表現，其機制可能與降低VCAM-1、ICAM-1水平，減輕炎癥反應，穩定斑塊有關。