止嗽散合三拗湯加減輔治變異性哮喘臨床觀察

李志鋒

（河南省汝州新輝中風(fēng)醫(yī)院，河南 汝州 467541）

變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，CVA屬中醫(yī)“咳嗽”的范疇，治療的關(guān)鍵在于止咳。本研究用CVA止嗽散合三拗湯加減輔治CVA效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2018年6月至2020年6月我院收治的CVA患兒，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡2～10歲，平均（5.22±1.14）歲；病程3～9個(gè)月，平均（5.29±1.04）個(gè)月；體質(zhì)量13～36kg，平均（20.55±2.31）kg。觀察組男20例，女15例；年齡3～9歲，平均（5.19±1.08）歲；病程2～10個(gè)月，平均（5.30±1.02）個(gè)月；體質(zhì)量14～35kg，平均（20.43±2.29）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)咳嗽1個(gè)月以上，通常在運(yùn)動(dòng)、清晨及夜間發(fā)作頻繁，氣管舒張劑治療可緩解咳嗽發(fā)作；經(jīng)長(zhǎng)期抗感染治療無(wú)效，或無(wú)感染征象，氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷，家族過(guò)敏史或個(gè)人過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷，排除其他原因引起的慢性咳嗽。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中風(fēng)寒襲肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽聲重、惡寒、咯痰稀薄色白，發(fā)熱、舌苔薄白，脈浮緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)血尿常規(guī)、病史、臨床癥狀確診；②經(jīng)肺功能檢查有高反應(yīng)性特征；③年齡2～10歲；④臨床病例資料完整；⑤患兒家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究所使用藥物過(guò)敏；②合并其他肺部器質(zhì)性疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺惡性腫瘤等）；③精神疾病；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并急性咽喉炎、肺部感染、發(fā)熱；⑥依從性差，不能堅(jiān)持完成研究。

2 治療方法

兩組均給予吸氧、化痰、抗感染、止咳、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。將特布他林霧化吸入用溶液（AstraZeneca AB，H20140108）2.5mg加入2～3mL0.9%氯化鈉注射液中霧化吸入，日2次；同時(shí)服用孟魯司特鈉咀嚼片（Merck Sharp & Dohme B.V，H20181209），2～5歲1次4mg，日1次；≥6歲1次5mg，日1次。

觀察組加用止嗽散合三拗湯加減治療。藥用桔梗、苦杏仁、荊芥、百部、炙紫菀、白前各10g，麻黃5g，陳皮6g，甘草3g。久病傷陰，黏痰少去麻黃，加百合10g，蜜麻黃5g；表寒未解，里夾有郁熱加黃芩10g；鼻塞、咽癢加炒蒼耳子9g，蟬蛻6g，生姜3g；咽紅加射干、菊花各10g，川貝母、木蝴蝶各3g；咳而痰黏、夾有痰黏加茯苓20g，法半夏9g。水煎，分早晚2次，日1劑。

兩組均連續(xù)治療2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

炎癥因子、血清免疫球蛋白E（IgE）及痰嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平：于治療前、治療4周后抽取3mL空腹靜脈血，對(duì)炎癥因子［腫瘤壞死因子α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）］進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，采用免疫比濁法測(cè)定IgE水平。于治療前、治療4周后給予3%～5%的氯化鈉溶液超聲霧化，用力咳嗽并排出痰液，加入4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇于痰液中，并加入等量磷酸鹽緩沖液震蕩5min，離心分離取上清液檢測(cè)痰EOS。

中醫(yī)證候積分：于治療前、治療4周后對(duì)咳嗽、咳痰癥狀按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

肺功能：于治療前、治療4周后采用肺功能儀檢測(cè)第1秒末用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：于治療前、治療4周后進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，首先吸入0.9%氯化鈉溶液，然后給予劑量由低（4mg/mL）到高乙酰甲膽堿，直至FEV1下降幅度大于20%則表示支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性，否則為陰性，儀器為日本Chest公司提供的Astographa氣道反應(yīng)測(cè)定儀。

咳嗽癥狀評(píng)分：采用咳嗽癥狀評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含夜間咳嗽和日間咳嗽癥狀，夜間咳嗽評(píng)分按照無(wú)咳嗽、清晨或睡前咳嗽、睡眠因咳嗽而驚醒、劇烈咳嗽且影響睡眠分別計(jì)0、1、2、3分；日間咳嗽評(píng)分按照無(wú)咳嗽、咳嗽小于等于2次、咳嗽大于2次且輕度影響日常活動(dòng)、全天咳嗽頻繁且影響日?；顒?dòng)分別計(jì)0、1、2、3分。

不良反應(yīng)：惡心、困倦、口干等。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：咳嗽、喘息等癥狀在治療1周內(nèi)基本消失，肺功能指標(biāo)1周內(nèi)接近正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)，且用藥后3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。顯效：咳嗽、喘息等癥狀在1周內(nèi)減輕，2個(gè)月內(nèi)基本消失，或偶有輕度喘息、咳嗽癥狀（但能自行緩解），肺功能指標(biāo)明顯改善，且3個(gè)月未復(fù)發(fā)。有效：咳嗽、喘息等癥狀能在2周內(nèi)減輕，2個(gè)月內(nèi)明顯改善，肺功能指標(biāo)有所改善，但仍需要服用支氣管擴(kuò)張劑支持治療。無(wú)效：咳嗽、喘息等癥狀無(wú)改善甚至加重，肺功能指標(biāo)改善不明顯或加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組炎癥因子水平、IgE和痰EOS水平比較見表2。

表2 兩組炎癥因子水平、IgE和痰EOS水平比較 （±s）

表2 兩組炎癥因子水平、IgE和痰EOS水平比較 （±s）

組別 例 TNF-α（μg/L） CRP（ng/L） 痰EOS（×109） IgE（IU/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 66.14±12.45 49.57±6.85 15.21±2.74 8.61±3.62 1.52±0.29 0.61±0.09 233.62±34.60 137.05±24.12對(duì)照組 35 66.21±12.33 40.22±5.18 15.19±2.69 4.08±2.16 1.54±0.30 1.02±0.19 233.54±34.58 183.46±25.27 t 0.024 6.441 0.031 6.358 0.284 11.537 0.010 7.860 P 0.981 0.000 0.976 0.000 0.778 0.000 0.992 0.000

兩組中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 咳嗽 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 2.37±0.24 0.74±0.12 2.07±0.16 0.53±0.08對(duì)照組 35 2.35±0.22 1.05±0.18 2.05±0.19 0.98±0.16 t 0.363 8.478 0.476 14.882 P 0.717 0.000 0.635 0.000

兩組肺功能比較見表4。

表4 兩組肺功能比較 （L，±s）

表4 兩組肺功能比較 （L，±s）

組別 例 FEV1 FVC治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 1.42±0.30 1.88±0.52 1.80±0.36 2.04±0.53對(duì)照組 35 1.40±0.32 1.64±0.41 1.79±0.35 1.81±0.40 t 0.270 2.144 0.118 2.049 P 0.788 0.036 0.907 0.044

兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較見表5。

表5 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 夜間咳嗽評(píng)分 日間咳嗽評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 2.25±0.20 0.49±0.22 2.18±0.17 0.48±0.12對(duì)照組 35 2.27±0.19 1.16±0.23 2.20±0.16 1.12±0.14 t 0.429 12.454 0.507 20.534 P 0.669 0.000 0.614 0.000

兩組支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果比較。兩組治療前支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)均為陽(yáng)性，治療后對(duì)照組有18例轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)陰率為51.43%，觀察組有27例轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)陰率為77.14%，兩組轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.040，P=0.025）。

兩組不良反應(yīng)比較。對(duì)照組口干、困倦、腹痛、惡心各出現(xiàn)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%。觀察組口干、惡心各出現(xiàn)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.182，P=0.393）。

6 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA是由于變應(yīng)原長(zhǎng)期刺激或病毒反復(fù)感染所引發(fā)的非特異性炎癥，繼而損傷支氣管上皮損傷，其臨床癥狀與典型哮喘即為相似［4］。CVA發(fā)病原因十分復(fù)雜，有呼吸道炎癥、過(guò)敏、遺傳、神經(jīng)-受體機(jī)制等，在呼吸道反應(yīng)中，有多重炎癥遞質(zhì)和炎癥細(xì)胞參與，IgE為介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的主要免疫蛋白，其可使支氣管黏膜下肥大細(xì)胞活化，誘導(dǎo)EOS聚集，加重炎癥反應(yīng)，損傷支氣管暖膜，使支氣管平滑肌加重，導(dǎo)致氣道阻塞，進(jìn)而引發(fā)CVA。因CVA病理生理特征與典型支氣管哮喘一致，故治療方法亦基本一致。白三烯是CVA發(fā)病機(jī)制中的主要炎癥遞質(zhì)，可增強(qiáng)氣道局部反應(yīng)性，并與TNF-α、CRP等共同作用于疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程［5］。孟魯司特鈉咀嚼片是臨床治療CVA常用藥物，是一種白三烯受體拮抗劑，可通過(guò)特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善咳嗽癥狀，但其存在諸多不良反應(yīng)，治療依從性不高［6］。

中醫(yī)認(rèn)為，CVA主要是由于先天稟賦不足、內(nèi)外邪氣擾肺，致使肺氣虛，失于宣肅，故發(fā)為本病。小兒肺脹較弱，藩籬不密，加之風(fēng)邪侵襲，內(nèi)犯于肺，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，壅阻氣道，因而出現(xiàn)咳嗽等癥狀。治療應(yīng)以宣肺止咳、祛風(fēng)化痰為基本原則。研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高，治療后TNF-α、CRP、IgE、EOS水平及中醫(yī)證候積分、咳嗽癥狀評(píng)分均較對(duì)照組低，治療后FEV1、FVC及支氣管激發(fā)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明止嗽散合三拗湯加減治療CVA效果較好，能減輕炎癥反應(yīng)，緩解患者咳嗽癥狀，改善肺功能，降低IgE、EOS水平，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。止嗽散合三拗湯中百部化痰止咳、潤(rùn)肺，白前降氣止咳，炙紫菀止咳化痰，三藥聯(lián)用具有良好的止咳效果；苦杏仁降氣，麻黃宣肺，甘草和中，三藥合用具有平喘、發(fā)散表邪、化痰止咳之效；桔梗開宣肺氣，引藥上行；陳皮理氣止嘔，燥濕化痰、健脾開胃；荊芥祛風(fēng)解表，諸藥合用，共奏宣肺止咳、祛風(fēng)化痰之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，茯苓可提高機(jī)體免疫力，預(yù)防各種感染；麻黃中的麻黃堿可松弛支氣管平滑肌，減少支氣管黏膜水腫，具有鎮(zhèn)咳、祛痰的作用；白前具有平喘、祛痰、鎮(zhèn)咳、抗炎等作用［7-9］。

綜上所述，止嗽散合三拗湯加減輔治CVA效果較好，能緩解咳嗽癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能，降低IgE、EOS水平。