重癥監護室護士預防危重癥患者醫療器械相關壓力性損傷的知信行現狀研究*

李紫芬，歐玉蘭，劉春桃，王 潘，陳 茜

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學第一附屬醫院護理部，湖南 衡陽 421001)

2016年，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)提出了醫療器械相關壓力性損傷(MDRPI)的相關概念，認為MDRPI是指因使用診療或治療用醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致[1]。隨著衛生科學的發展和醫療器械的普及，MDRPI已經成為一個新的挑戰，特別是在重癥監護病房(ICU)環境下[2]。ICU患者由于活動能力下降、感知覺下降、血流灌注減少及支持性醫療器械使用率較高，發生MDRPI的風險更高[3]。BARAKAT等[4]通過搜索2000-2017年電子數據庫和其他灰色文獻，發現ICU患者MDRPI的發生率從0.9%上升到41.2%。MDRPI的發生會給患者帶來疼痛、不適、感染風險，延長住院時間和增加治療費用，影響疾病轉歸，甚至引起醫療糾紛[5-6]。因此，如何預防ICU患者MDRPI的發生，改善患者結局，是護理工作中有待解決的問題。ICU護士是危重癥患者護理措施的實施者，其對MDRPI相關知識的掌握、積極的護理態度和規范的護理行為在降低MDRPI發生率方面具有重要意義。本研究調查ICU護士預防MDRPI知信行現狀并分析其影響因素，旨在提高ICU護士預防MDRPI的知識水平、重視程度，并為改進其預防行為提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取湖南省衡陽市5所綜合性醫院的ICU護士作為調查對象。根據Kendall′s原則[7]，樣本量應為自變量的5～10倍。本研究以條目數的5倍作為樣本量選擇標準，問卷有33個條目，故所需樣本量為165人?？紤]到可能有無效問卷，將樣本擴大20%，最終調查198人。納入標準：(1)取得護士執業證書并注冊；(2)ICU工作年限大于或等于1年；(3)知情同意且自愿參加此次調查。排除標準：(1)因病、產、婚、事假或其他原因無法參與調查的護士；(2)進修、輪轉、規范化培訓及支援護士。

1.2方法

1.2.1調查工具 (1)一般資料調查表。自行編制ICU護士一般資料調查表，內容包括性別、年齡、單位名稱、醫院級別、工作年限、職稱、職務、文化程度等。(2)ICU護士預防MDRPI知信行問卷。本研究以知信行模式為理論依據[8]，通過文獻查閱、專家咨詢，參考NPUAP最新發布的壓力性損傷指南和國內外關于MDRPI的相關文獻[1,9-10]，同時采用虎于丁[11]編制的“臨床護士預防危重患者MDRPI知信行量表”中的態度、行為量表，編制ICU護士預防MDRPI知信行問卷。內容包括預防知識(10個條目)、預防態度(9個條目)和預防行為(14個條目)3個維度，共33個條目。(1)預防知識：均為單項選擇題，包括MDRPI定義、分期判斷、相關因素、評估、護理預防措施等10個條目，答對計1分，答錯或答不知道計0分，總分為0～10分，得分越高說明ICU護士對MDRPI相關知識掌握程度越好。(2)預防態度：包括參加培訓有助于護士更好的預防MDRPI的發生、絕大多數MDRPI均可避免等9個條目。采用Likert-5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，總分為9～45分，得分越高說明ICU護士對MDRPI的預防態度越好。(3)預防行為：包括每班檢查醫療器械下面和周圍的皮膚至少2次、MDRPI患者的觀察做到每班交接清楚到位、使用醫療器械的患者護理文書記錄情況等14個條目。采用Likert-5級評分法，從“沒有”到“總是”分別計1～5分，總分為14～70分，得分越高說明ICU護士對MDRPI的預防行為越好。各維度及總分平均得分率=平均得分/理論最大值×100%。在本研究中，問卷總體Cronbach′s α系數為0.895，總問卷效度為0.801，探索性因子分析共提取6個公因子，累計方差貢獻率為69.197%，說明該問卷具有良好的信效度。

1.2.2資料收集方法 在征得調查醫院護理部同意后，由研究者統一進行問卷的發放和回收，調查前采用統一指導語向調查對象解釋研究內容、意義及問卷填寫方法等。調查對象采用匿名獨立的方式填寫。研究者當場對回收問卷進行逐一檢查，確保問卷無漏項或無填寫錯誤，并對問卷進行編碼。本研究共發放198份問卷，剔除有明顯錯誤的問卷及無效問卷共6份，有效回收問卷192份，有效回收率為96.9%。

2 結 果

2.1調查對象的一般資料 參與調查的192名ICU護士中，年齡為20～50歲，平均(29.36±4.70)歲；男29名(15.1%)，女163名(84.9%)；醫院級別：三級醫院護士119名(62.0%)，二級醫院護士68名(35.4%)，一級醫院護士5名(2.6%)；所在科室：綜合ICU護士75名(39.1%)，內科ICU護士65名(33.9%)，外科ICU護士21名(10.9%)，兒科ICU護士21名(10.9%)，急診ICU護士10名(5.2%)；職稱：護士39名(20.3%)，護師104名(54.2%)，主管護師42名(21.9%)，副主任護師及以上7名(3.6%)；職務：責任護士178名(92.7%)，護士長14名(7.3%)；文化程度：大專及以下52名(27.1%)，本科及以上140名(72.9%)。

2.2ICU護士預防MDRPI知信行問卷得分情況 192名ICU護士預防MDRPI知信行總得分為(93.02±10.15)分，得分率為74.4%。其中MDRPI知識維度得分為(6.56±1.58)分，得分率為65.6%；MDRPI態度維度得分為(39.81±4.70)分，得分率為88.4%；MDRPI行為維度得分為(47.55±7.38)分，得分率為67.9%。知識、行為、態度得分最低的3個條目，見表1。

表1 ICU護士預防MDRPI知信行問卷各維度得分最低的3個條目(n=192，分)

2.3不同特征ICU護士MDRPI知識、態度、行為得分比較 見表2。

表2 不同特征ICU護士MDRPI知識、態度、行為得分比較分)

2.4ICU護士預防MDRPI知信行的多元線性回歸分析 分別以ICU護士預防MDRPI知識、態度及行為為因變量，將各自單因素分析比較中差異有統計學意義的人口學因素作為自變量進行多元線性回歸分析，態度的多元線性回歸分析增加知識維度得分，行為的多元線性回歸分析增加知識及態度維度得分(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值見表3。結果顯示，影響ICU護士MDRPI知識得分的主要因素為工作年限、職務、文化程度、是否護理過MDRPI患者；影響ICU護士MDRPI態度得分的主要因素為是否了解/學習過MDRPI的相關知識；影響ICU護士MDRPI行為得分的主要因素為MDRPI知識得分、態度得分、職稱、是否護理過MDRPI患者，見表4。

續表2 不同特征ICU護士MDRPI知識、態度、行為得分比較分)

表3 ICU護士MDRPI知識、態度、行為影響因素的自變量賦值方式

表4 ICU護士預防MDRPI知信行多元線性回歸分析結果

2.5ICU護士MDRPI知信行得分的相關性 ICU護士MDRPI知識與態度、行為的相關系數(r)分別為0.186、0.417，態度與行為的r為0.318，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 ICU護士MDRPI預防知識、態度和行為之間相關性分析(r)

3 討論

3.1ICU護士預防MDRPI的知信行現狀 (1)ICU護士預防MDRPI的知識水平較低。ICU護士知識維度的得分情況直接反映了其對MDRPI預防、識別、護理等方面的能力，一定程度上影響著患者的護理結局。本研究結果顯示，ICU護士預防MDRPI的知識得分率為65.6%，處于及格水平，均低于ICU護士預防MDRPI的護理知識水平[12-13]，說明衡陽市護士預防MDRPI護理知識水平有待提高。這可能與護士對MDRPI不夠了解和重視、醫院及科室缺乏相關培訓有關。通過對各條目分析發現，ICU護士在MDRPI分期、常見儀器方面的條目得分較高，認知較好。ICU護士對MDRPI的發生原因、MDRPI最常見好發部位方面得分低，這可能與其對MDRPI的相關知識掌握不夠、缺乏相關培訓、知識結構局限于傳統的骨隆突處壓力性損傷有關，這不利于護士對ICU患者MDRPI的早期識別及風險評估。提示護理管理者可通過學術講座、專業培訓等多種形式組織護士學習MDRPI相關知識，將其納入考核標準，并制定預防MDRPI相關護理規范，以提高ICU護士對MDRPI的認知程度和重視。

(2)ICU護士MDRPI預防態度較積極。衡陽市ICU護士預防MDRPI的態度維度得分率為88.4%，處于良好水平，是調查中得分最高的維度，這與衛曉靜等[12]的研究結果一致。雖然ICU護士對MDRPI的預防知識現狀不容樂觀，但對MDRPI的預防態度較為積極。本研究數據表明，衡陽市ICU護士能充分認識到預防MDRPI的重要性，對預防MDRPI有較為積極的態度，而其作為危重癥患者的直接照顧者，這將直接影響患者MDRPI的發生。本研究中，“連續評估有利于預防MDRPI的發生”為得分最低的條目，說明ICU護士對MDRPI的風險防范意識較差，尚未意識到有效評估在預防MDRPI中的重要性。因此，建議管理者加強對護士的培訓，組織護士學習、識別可能導致患者發生MDRPI的危險因素，做好風險評估。此外，可將MDRPI作為衡量護理質量的指標，以提高護士對其的防范意識和評估能力。

(3)ICU護士MDRPI預防行為有待加強。調查結果顯示，衡陽市ICU護士預防MDRPI行為維度得分率為67.9%，處于及格水平，說明衡陽市ICU護士預防MDRPI的護理實踐水平仍有待提高。這可能與ICU護理工作量過大、ICU護士預防MDRPI的措施落實不到位有關。從得分最低的3個條目可知，ICU護士在臨床工作中缺乏對MDRPI相關護理的記錄，且未將MDRPI與傳統壓力性損傷分開上報，此結果可能與醫院缺乏MDRPI的預防和管理體系有關。提示護理管理者應建立MDRPI的預防、管理、上報等規范化程序，并加強落實，以提高ICU護士預防MDRPI的執行力。

3.2ICU護士MDRPI知識、態度和行為三者相關性 本研究結果顯示，ICU護士對MDRPI的預防知識、態度和行為三者間呈正相關，符合知信行理念[8]。目前，ICU護士MDRPI預防知識水平較低且有待提高，這與其他研究結果類似[12-13]。ICU護士MDRPI預防知識的水平是行為改變的基礎，因此，護理管理者應加強ICU護士對MDRPI的知識和技能培訓，組織ICU護士學習最新指南及研究進展，以提高ICU護士對MDRPI的認知能力，從而有效改善其預防態度，規范其預防行為，繼而更好地使ICU護士預防患者MDRPI的發生與發展，提升護理質量，促進患者安全。

3.3ICU護士預防MDRPI知識、態度、行為得分的影響因素分析 (1)ICU護士MDRPI知識得分的影響因素。多元線性回歸分析結果顯示，工作年限、職務、文化程度、是否護理過MDRPI患者是影響ICU護士MDRPI知識得分的主要因素。ICU護士對MDRPI的認知水平隨著工作年限的增加，職務和文化程度的提高而提升。工作年限越長的護士、本科及以上學歷的護士及護士長的MDRPI知識維度得分較高。在臨床工作年限越長的護士，對于發生在臨床上的問題，會善于發現并積極地去查找相關原因，從而獲得預防MDRPI相關知識，再結合自己的臨床工作經驗，更好地解決護理問題。而本科及以上學歷的護士，具有扎實的專業知識基礎和臨床思維能力，且更能積極主動地去學習相關知識。而護士長作為科室的骨干，自我規范意識會更強，且他們參加學術講座、各種會議的機會更多，也能更快地學習到前沿知識。此外，護理過MDRPI患者的護士，會對MDRPI有所了解，部分護士會主動去查找相關知識，在之后的護理中做好相應的措施。提示護理管理者應該根據ICU護士的不同特征，制定有針對性的MDRPI預防教育培訓計劃，尤其要加強工作年限較短、大專及以下學歷、未護理過MDRPI護士的教育培訓，以拓展其知識面，提升對MDRPI的知識認知，不斷提高專業能力。

(2)ICU護士MDRPI態度得分的影響因素。本研究結果顯示，了解/學習過MDRPI相關知識的ICU護士預防MDRPI態度得分相對較高。ICU護士了解或學習過MDRPI的相關理論知識，就能認識到預防MDRPI的重要性，對MDRPI的預防態度才會更積極。因此，管理者可以多開展相關的專業培訓，組織護士參加學術講座，將最新指南、前沿知識進展等通過在線文件發送給護士們學習，從而提高她們對MDRPI知識的認知，為形成積極的MDRPI預防態度奠定基礎。

(3)ICU護士MDRPI行為得分的影響因素。本研究發現，MDRPI知識得分、態度得分、職稱、是否護理過MDRPI患者是影響ICU護士MDRPI預防行為得分的主要因素。MDRPI知識得分與態度得分是ICU護士MDRPI預防行為得分最主要的影響因素。相關分析結果顯示，MDRPI知識得分、態度得分與MDRPI行為得分皆呈正相關，符合知信行理論。低職稱ICU護士的MDRPI行為得分高于高職稱的ICU護士，可能是因為這部分護士初入臨床，其脫離學校教育及入院崗前培訓的時間較短，具有較為扎實的理論知識，且實踐操作會更遵循理論基礎，實踐行為會較為規范。而護理過MDRPI患者的ICU護士行為得分高于未護理過MDRPI患者的護士，這可能是因為護理過MDRPI患者的護士對于臨床中可能出現的MDRPI更加重視，會積極主動地學習相關知識，能從護理過程中總結經驗，提高護理水平。因此，護理管理者可以對ICU護士進行MDRPI相關知識、技能的培訓，使其形成積極的護理態度，從而改善ICU護士預防MDRPI的行為。此外，可針對護士的不同特征采取相應措施，以提高其預防MDRPI的執行力。

綜上所述，本研究調查的衡陽市ICU護士對MDRPI的預防態度較為積極，但知識水平和護理行為有待提高。ICU護士預防MDRPI知識的主要影響因素為工作年限、職務、文化程度、是否護理過MDRPI患者；態度的主要影響因素為是否了解/學習過MDRPI的相關知識；行為的主要影響因素為MDRPI知識得分、態度得分、職稱、是否護理過MDRPI患者。護理管理者應根據知識、態度、行為相關影響因素對不同特征的ICU護士進行有針對性的培訓，通過強化知識建立積極態度，從而帶動護理行為改變，以減少和預防危重癥患者MDRPI的發生，提高患者的護理質量。