胸椎旁神經阻滯復合非氣管插管閉環靶控輸注全身麻醉在胸外科ERAS中的應用效果研究*

陳 益，李啟飛，劉偉偉，唐 麗，毛慶軍，夏 瑞

[長江大學附屬第一醫院(荊州市第一人民醫院)麻醉科，湖北 荊州 434000]

隨著加速康復外科(ERAS)的發展，微創胸腔鏡手術已成為胸外科的主要手術方式[1]。傳統的麻醉方式是雙腔氣管插管全身麻醉，實施單肺通氣技術，使術側肺完全塌陷，為手術提供良好條件，但雙腔氣管插管創傷大、機體應激反應強，還可能會出現因氣管插管而引起的氣道損傷、單肺通氣肺損傷、復張性肺水腫、肌肉松弛劑殘余、低氧血癥，以及咽痛、惡心嘔吐等一系列影響術后恢復的并發癥。麻醉作為ERAS的核心環節，必須不斷優化麻醉管理，減輕麻醉對機體生理功能的巨大影響。優良的麻醉方法不僅能夠抑制神經內分泌系統激活，減輕炎性反應，還能夠最大限度地維護各重要器官的功能，避免術后并發癥的發生，加速患者的康復。本研究旨在優化胸腔鏡手術的麻醉方法，采用非氣管插管、保留自主呼吸、閉環靶控輸注全身麻醉、復合胸椎旁神經阻滯的麻醉方法，評價這種新的麻醉方法在胸外科ERAS中的作用及效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院胸外科擇期行胸腔鏡肺大泡切除及肺葉切除術患者62例患者作為研究對象，其中術中2例中轉開胸，剔除出組，最終選取60例作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分成2組(n=30例)：超聲引導下胸椎旁神經阻滯+非氣管插管閉環靶控輸注全身麻醉組(P組)和雙腔支氣管插管全身麻醉組(C組)。2組患者年齡、性別、身高、體重指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：年齡18～65歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；BMI低于28 kg/m2；既往無慢性疼痛史；未服用鎮痛及苯二氮卓類藥物；能正確理解視覺模擬評分法(VAS)；術前呼吸功能基本正常。排除標準：脊柱畸形；椎旁間隙占位病變；合并膿胸及穿刺部位感染；嚴重肝腎功能不全；高血壓Ⅱ級及以上；嚴重冠心病；瓣膜疾病；有腦梗死史；無法配合及拒絕參與研究。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較(n=30)

1.2方法 患者入手術室后吸氧，開放上肢靜脈通道，多功能心電監(PM-8000 Express，深圳邁瑞)持續監測心電圖、心率(HR)、血壓、血氧飽和度，局部麻醉下橈動脈穿刺置管，持續監測有創動脈血壓。

1.2.1超聲引導下胸椎旁神經阻滯(P組) 患者取側臥位(開胸側朝上)，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Sonosite公司，美國)，線陣探頭通過“12肋出現法”快速定位胸椎節段，在胸腰段脊柱外側探查T12肋，然后確認T11～12關節突關節，再向頭側逐步移動探頭，確定目標胸椎節段(T5和T7)。將超聲探頭與肋骨平行移動，明確重要解剖標志圖像(橫突、胸膜和肋橫突韌帶)，看到清晰的椎旁間隙圖像后，應用超聲平面內穿刺技術，于超聲探頭外側進針，在超聲實時引導下緩慢進針至T5椎旁間隙，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，批號LBTH)10 mL。采用同樣的方法完成T7椎旁神經阻滯。

1.2.2非氣管插管閉環靶控輸注全身麻醉(P組) 麻醉誘導：靜脈給予長托寧(成都力思制藥股份有限公司，生產批號：190903)0.01 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，生產批號：01A03041)0.2 μg/kg、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團有限公司，生產批號：20011431)1 μg/kg/h泵注15 min。側臥位下完成超聲引導胸椎旁神經阻滯。平臥位下行全身麻醉誘導，采用閉環靶控輸注系統思路高TM腦電監測靶控輸注的注射泵(BCP-100，北京思路高醫療科技有限公司)，設定腦雙頻指數目標值為55±5，設定初次給藥時丙泊酚(AstraZeneca S.p.A，生產批號：PY463)血漿靶濃度為2 μg/mL，由閉環靶控輸注系統自動調節丙泊酚血漿靶濃度，維持腦雙頻指數目標值。待腦雙頻指數值降至60以下置入喉罩(LMA)，成功后接麻醉機呼吸回路進行給氧，持續監測呼氣末二氧化碳(ETCO2)。術中閉環靶控輸注丙泊酚、靜脈持續泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，批號00A03091)0.01～0.05 μg/(kg·min)、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團有限公司，生產批號：20011431)0.5～1 μg/(kg·h)維持麻醉。手術開始后由外科醫生行胸腔鏡直視下以2%利多卡因10 mL肺部表面噴灑，0.375%羅哌卡因2 mL行術側迷走神經阻滯。術畢清醒后拔除LAM送麻醉后監測治療室(PACU)。

1.2.3雙腔支氣管插管全身麻醉(C組) 麻醉誘導：靜脈給予長托寧(成都力思制藥股份有限公司，生產批號：190903)0.01 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，生產批號：01A03041)0.5 μg/kg、丙泊酚(AstraZeneca S.p.A，生產批號：PY463)2 mg/kg、羅庫溴銨 (仙琚制藥股份有限公司，生產批號：191202)0.6 mg/kg，待肌肉松弛藥完全起效后行雙腔支氣管插管，然后用電子軟鏡進行定位，成功后麻醉機呼吸回路進行機械通氣,持續監測ETCO2。術中吸入1%～1.5%七氟烷、靜脈持續泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，生產批號：00A03091)0.01～0.05 μg/(kg·min)、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團有限公司，生產批號：20011431)0.5～1 μg/(kg·h)，間斷追加羅庫溴銨 (仙琚制藥股份有限公司，生產批號：191202)0.3 mg/kg維持麻醉，術畢清醒后拔除氣管導管送PACU。

1.2.4觀察指標 記錄患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、切皮時(T2)、牽拉肺組織時(T3)、縫皮時(T4)各時點HR、平均動脈壓(MAP)；術畢蘇醒即刻(0 h)，術后2、4、8、12、24 h的VAS評分；手術時間、麻醉蘇醒時間、PACU停留時間；術后并發癥(咽痛、惡心、嘔吐、嗜睡、胸悶、嗆咳、肺不張等)發生率、住院時間、醫療費用、患者滿意度。

2 結 果

2.12組患者各時間點的HR、MAP比較 P組T2、T3、T4時點HR、MAP低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；C組T1、T2、T3、T4時點HR、MAP與T0比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時間點HR、MAP比較

2.22組患者各時點VAS評分比較 P組在術畢蘇醒即刻(0 h)，術后2、4、8、12 h評分低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時間點VAS評分比較分)

2.32組患者術后情況比較 P組患者麻醉蘇醒時間、PACU停留時間、術后并發癥發生率、住院時間、醫療費用均低于C組，患者滿意度高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者術后情況比較

3 討 論

ERAS以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多科室協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而緩解圍手術期應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者康復[2]。在此理念的推動下，胸外科手術已由傳統的開胸手術發展到胸腔鏡手術，由多孔腔鏡發展到單孔腔鏡技術，進一步減少了患者的創傷和痛苦[3-4]。而雙腔支氣管麻醉單肺通氣對機體的不利影響正逐步得到重視，有學者將非氣管插管麻醉技術成功用于胸科手術[5-6]，手術全程不使用肌肉松弛藥，麻醉后呼吸功能恢復迅速，術畢無需留置胸腔引流管、導尿管，真正做到了“無管化”，極大減輕了患者的痛苦，縮短了術后康復時間。

為了減少全身麻醉藥物對呼吸功能的影響，本研究采用了閉環靶控輸注技術，既能維持合適的麻醉深度，滿足手術的需要，又能保留患者的自主呼吸，保障良好的通氣。靶控輸注技術能夠快速達到并維持穩定的血藥濃度，可以較好地使短效靜脈麻醉藥物得到充分利用。腦雙頻指數作為麻醉深度的監測指標，通過分析麻醉藥物以劑量依賴形式造成的腦電活動變化，實時反映麻醉藥物的藥效作用。而閉環靶控輸注控制系統則結合了靶控輸注與腦雙頻指數兩者優點，彌補了標準化方式給藥模式下靶控輸注高達30%誤差的缺點。有學者研究認為，閉環靶控輸注系統可以在麻醉醫師監視下用于成人開腹胃腸手術，進行全憑靜脈麻醉維持，相比人工控制給藥更能穩定合理地維持鎮靜深度[7]。采用閉環靶控輸注系統進行麻醉管理，能避免麻醉科醫生不規范的經驗用藥，從而達到精準麻醉。患者術中血流動力學更加穩定，不良反應(如呼吸暫停)發生率降低[8]。本研究中，P組較C組HR、MAP波動幅度均更小，循環更穩定，說明閉環靶控輸注應用在保留自主呼吸的胸科麻醉中優勢明顯。

神經阻滯對機體血流動力學影響較小，常用于全身麻醉的輔助及術后鎮痛。椎旁神經阻滯是將局部麻醉藥物注射在出椎體旁側，緊鄰椎間孔脊神經穿出的部位，節段性地阻滯單側體神經和交感神經。胸椎旁神經阻滯與單純全身麻醉相比，可顯著縮短患者術后急性疼痛的持續時間，減少鎮痛藥用量，降低惡心嘔吐發生率[9]。隨著超聲可視化技術的發展，椎旁神經阻滯的優點逐漸突出，其對患者循環干擾小、創傷小，可減少全身麻醉用藥，有利于患者的術后快速康復[10]。越來越多的麻醉科醫生推薦將胸椎旁神經阻滯技術用于胸科手術[11]。本研究觀察了2組患者術后各時點疼痛評分，發現P組VAS評分較C組低，說明胸椎旁神經阻滯鎮痛效果良好，且鎮痛作用時間可持續10 h以上，極大地減輕患者痛苦，在胸外科ERAS中具有重要作用。

本研究還觀察到P組較C組麻醉蘇醒時間、PACU停留時間更短，術后并發癥發生率、住院時間、醫療費用更低，患者滿意度更高。這些指標均體現出本研究所采用一系列麻醉技術的優勢。(1)非氣管插管避免了氣管插管引起的黏膜及軟組織損傷、術后咽痛、刺激性咳嗽等并發癥。(2)避免了單肺機械通氣造成的術側肺醫源性萎陷、肺損傷、肺水腫[12]。(3)避免神經肌肉松弛藥的殘余作用導致呼吸肌受抑制、咳痰無力、肺不張、肺部感染等并發癥[13]。(4)閉環靶控輸注技術的應用實現個體化用藥，麻醉控制更精準，術畢蘇醒迅速、質量高。(5)復合胸椎旁神經阻滯技術鎮痛效果優良，機體炎性因子水平和應激反應降低[14-15]，術后鎮痛藥物、抗菌藥物使用量減少，顯著改善預后[16]，使醫療費用降低。(6)術后吞咽反射恢復迅速，可適當提早進食進飲，有利于促進患者胃腸道功能恢復。

綜上所述，將胸椎旁神經阻滯復合非氣管插管閉環靶控輸注全身麻醉技術應用于胸腔鏡手術中，能夠更好地實現胸外科ERAS理念，減輕患者的痛苦，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，加速患者康復。