微創與傳統術式治療橈骨遠端骨折的效果研究

廖 勝,賴 佳，張忠榮△,葉 峰,張藝棟,韋 溦,楊愛軍,陳 輝,韋繼剛,張息壤,申智元,周建紅

(中國人民解放軍陸軍第九五八醫院：1.骨科；2.眼科，重慶 400020)

在橈骨遠端2～3 cm內，骨松質、骨密質在這里交接延續，在外力作用下易發生骨折，稱為橈骨遠端骨折[1]。橈骨遠端骨折最常用的治療方法仍為手法復位外固定。然而對于復位失敗、不穩定的骨折，且希望早期恢復腕關節功能的患者，仍需采取手術治療。微創是外科手術的趨勢，這對橈骨遠端骨折切開復位內固定也不例外。微創的研究中有對解剖結構進行保留。閔捷等[2]經過解剖及臨床研究證明，在掌側“Henry”切口下保留旋前方肌，術后恢復快，腕關節功能恢復好。另有學者采用腕橫紋切口成功治療9例橈骨遠端合并中下段長節段骨折患者，瘢痕較傳統切口美觀[3]。在現下微創理念的驅動下，如何在骨折獲得牢固固定的同時，減小手術創傷，美化瘢痕，提高患者滿意度成為臨床研究重點。作者通過回顧性學習，采用結合腕橫紋加縱行小切口、保留旋前方肌的微創手術治療橈骨遠端骨折，并與傳統術式進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2019年12月本院收治的橈骨遠端骨折并通過手術治療的患者48例作為研究對象，其中男17例，女31例；年齡25～70歲；左側15例，右側33例；按AO分型[4]，A型27例，B型14例，C1型7例；致傷因素：摔傷38例，高墜傷6例，交通傷4例；全部為閉合骨折。按照隨機數字表法將患者分為觀察組、對照組，每組24例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：閉合性橈骨遠端骨折，伴有或不伴有尺骨莖突骨折，骨折AO分型為23-A2.A3型、23-B1.B3型及23-C1型骨折患者，年齡小于或等于70歲。排除標準：橈骨遠端開放性骨折或伴有神經、血管損傷；尺、橈骨遠端雙骨折；橈骨遠端23-A1.B2型骨折，復雜的干骺端或關節面粉碎性骨折(C2、C3型骨折)；橈骨遠端骨折同時伴有腕骨骨折、脫位；陳舊性橈骨遠端骨折；手術不能耐受，年齡大于70歲或對腕關節功能要求不高。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組手術方法 麻醉成功后患者取仰臥位，上肢置于側臺上，上臂近端扎氣囊止血帶，常規消毒、鋪巾。以腕關節近側腕橫紋處做2～3 cm橫行切口(圖1)，逐層切開皮膚、皮下組織，經橈動脈及橈則腕屈肌間隙分離進入，暴露橈骨遠端及旋前方肌，在旋前方肌下方建立隧道，手法復位骨折斷端，保持掌傾尺偏位，沿橈骨莖突閉合斜向打入1～2枚1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機正、側、斜位透視見骨折復位滿意，插入長度為3～5孔斜T型鎖定接骨板，再在接骨板近端2孔體表投影處做長約1 cm縱向切口，沿肌間隙頓性分離、暴露接骨板，兩端各安放一個導向器，便于調整接骨板位置，調整合適后，近遠端分別沿導向器各打入一枚0.8 mm克氏針臨時固定，采用C臂機透視確認接骨板位置良好，骨折近遠端分別予以鎖定螺釘固定。松止血帶，徹底止血，生理鹽水沖洗，逐層關閉切口，皮膚予以皮內縫合。

1.2.2對照組手術方法 麻醉體位同觀察組。做長約7 cm的Henry切口，沿掌側橈側腕屈肌腱及橈動脈間隙分離進入，顯露旋前方肌。于旋前方肌橈側止點內側約2 mm處切開旋前方肌，顯露橈骨遠端骨折。復位骨折，并應用1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機透視觀察骨折復位情況，調整至復位良好后，選取長度適當的T型接骨板，置于橈骨遠端掌側，位置合適后分別植入鎖定螺釘即可。術中常規行腕正側位及斜位透視，觀察骨折復位情況及螺釘情況。最后沖洗切口，徹底止血后，可吸收線“8”字縫合修復旋前方肌，逐層關閉切口，皮膚同上采取皮內縫合。

1.遠側腕橫紋；2.近側腕橫紋；3.掌長肌腱；4、5.手術切口。

1.2.3術后處理 術后給予止痛、活血消腫對癥治療，術后2～3 d復查腕關節X線片，囑患者進行肩肘關節主動活動，并逐漸進行患側腕關節主被動鍛煉，術后12周行承重功能鍛煉。所有患者隨訪時間12～19個月，觀察組平均16.7個月，對照組平均15.6個月。

1.2.4療效評定標準 對比觀察組和對照組手術時間，術中出血量，有無血管及正中神經損傷、肌腱斷裂，有無內固定斷裂、螺釘松動、骨折移位、骨折不愈合等并發癥。術后3 d，1、2、4、8周讓患者進行視覺模擬評分法(VAS)評分。在1年隨訪時采用上肢功能評分(DASH)[5]、Cooney評分[6]對上肢及腕關節功能進行評價。采用自制問卷評估表調查患者對手術瘢痕外觀的滿意度：非常滿意(切緣光滑，無瘢痕)為5分，較為滿意(瘢痕呈線性)為4分，滿意(切緣輕度瘢痕)為3分，可接受(瘢痕明顯可見)為2分，不滿意(切緣扇狀皺褶或出現瘢痕增生)為1分。

2 結 果

2.1典型病例及術后瘢痕滿意度評分 患者，女性，38歲，右橈骨遠端骨折(AO分型：B3型)，采用微創技術保留選前方肌手術所得術前、術中、術后資料，如圖2。同常規手術切口患者手術瘢痕對比，如圖3。

2.22組手術時間、出血量比較 觀察組手術時間長于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術時間、出血量比較

2.32組VAS比較 術后3 d、1周、2周，觀察組VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而術后4、8周，2組VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.42組術后1年DASH及滿意度比較 2組術后1年DASH，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組滿意度高于對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 VAS、DASH及滿意度比較[ M(P25,P75)]

A、B.傷后X線正側位片；C.術中克氏針臨時固定調整接骨板；D.術中保留的旋前方??；E、F.術后即可C臂機透視正側位片；G、H.術后1年X線正側位片。

A.對照組術后1年；B.觀察組術后1年。

2.52組并發癥發生情況及腕關節Cooney評分比較 2組患者均獲得隨訪，無失訪患者。并發癥：觀察組傷口感染1例，正中神經損傷1例，無血管損傷，無肌腱斷裂，無內固定松動，無骨折移位及骨折不愈合。對照組傷口感染4例，正中神經損傷1例，無血管損傷，無肌腱斷裂，無內固定松動骨折移位，無骨折移位及不愈合。1年后隨訪腕關節Cooney評分，觀察組優18例、良5例、中1例,優良率95.83%；對照組優16例、良5例、中3例，優良率87.50%。觀察組腕關節功能評分優良率明顯高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組。

3 討 論

橈骨遠端骨折的治療，以往多采用手法復位外固定治療，但對于粉碎性骨折、依從性較差的患者容易發生“二次移位”。對于不穩定性骨折或對功能要求高的患者，則需采取手術治療。掌側入路可適用于大多數橈骨遠端骨折，其在骨折復位、鋼板植入和規避肌腱損傷等方面具有優勢[7]。 “Henry”切口作為一項經典的手術方法已被使用多年，對骨折端暴露、復位有利，但術中需切斷旋前方肌。目前，已有研究表明切斷旋前方肌可能破壞骨折端血供，導致骨折延遲愈合或者不愈合[8-9]。多個學者在橈骨遠端骨折內固定取出時發現，旋前方肌切斷后不論修復與否，均會導致肌肉萎縮，瘢痕增生明顯，肌肉質量將明顯下降，旋轉功能減弱[10]。除此之外，保留旋前方肌可減少肌腱磨損、神經損傷等并發癥[11-12]。郭雅娣等[13]發現，斷旋前方肌治療橈骨遠端骨折，術后患者腕部及手背腫脹長達1周，而保留旋前方肌術后患者腫脹僅2～3 d。HABERLE等[14]在手術治療橈骨遠端骨折時發現保留旋前方肌可緩解早期疼痛。

在切口的選擇方面，張亞等[15]對16例橈骨遠端骨折患者采用了小切口，證實微創手術切口對軟組織損傷小，創傷小，恢復快，并發癥少。但以上研究均未嚴格按照皮紋方向設計，而順皮紋切口，更符合美學設計要求，縫合無張力，術后瘢痕不明顯。宋小軍等[16]均采用沿皮紋切口進行手術，術后切口美觀，增加了患者自信和滿意度。

本研究中，醫生在治療橈骨遠端骨折的同時，保護了旋前方肌，骨折端無須特別暴露，出血少，術后并發癥少，術后疼痛較常規手術明顯減輕，早期進行腕關節功能鍛煉更能接受，后期腕關節功能較好。觀察組采用沿腕橫紋切口，在橈骨遠端骨折術后腕關節腫脹情況下，皮膚仍可達到無張力縫合，最后所得結果與預期一致，術后瘢痕美觀，患者滿意度高。不過，微創手術的缺點是手術時間長，可能與術者熟練程度、術中C臂機反復透視定位確定復位情況，以及接骨板、螺釘位置有關。此外，微創技術下保留旋前方肌有其局限性，對于嚴重粉碎的C2、C3型骨折，若采用此方法，則術野狹窄，術中骨折復位較困難，內固定操作難度大，不建議采用此術式。

綜上所述，對于納入標準內的患者，微創治療傷口感染率更低，并發癥少，術后疼痛及腫脹輕，術后恢復快，能縮短患者住院時間，節省醫療資源，術后功能恢復好，瘢痕美觀，學習曲線短，值得推廣。但本研究病例數較少，還需進一步探索，證實結論的可靠性。