聚焦解決模式對首發(fā)腦卒中患者家庭主要照顧者疲勞感與疾病獲益感的影響*

段真真，趙培培，楊惠敏，馬麗麗，李春香

(1.河南科技大學護理學院，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，會造成腦動脈閉塞或出血，引起身體功能障礙。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬例，死亡150萬例，腦卒中是危害中老年人健康和生命的主要疾病[1]。家庭主要照顧者指與患者同住且執(zhí)行大部分照顧活動的家庭成員，如配偶、子女、父母、兄弟姐妹等。照顧者是患者生活的照護者、情感的支持者和康復訓練的幫助者，對康復起重要作用[2]。其不但要承擔昂貴的醫(yī)藥費、參與疾病決策，還要照顧患者日常生活，放棄自身情感需求為患者提供情感支持。由于疾病的高致殘率和漫長病程，照顧者承受著嚴重的身心壓力，如焦慮、抑郁、照顧負擔和嚴重疲勞感[3-4]。幫助照顧者在負性事件和壓力下獲得積極認知體驗，改善其負性情緒和疲勞感，是值得關(guān)注的問題。聚焦解決模式把解決問題的重點聚焦于人的正向方面,主張深度激發(fā)個體的力量、潛能，合理利用自身資源，共同建構(gòu)解決方案，達成個體期望[5]。聚焦解決模式已在患者及家屬的心理護理、護理教育及管理中被廣泛應用，取得了較好效果[6]。本研究將該方法應用于腦卒中患者照顧者，旨在降低照顧過程中的疲勞感，提高疾病獲益感，為腦卒中照顧者心理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年5月至2020年6月在河南科技大學第一附屬醫(yī)院進行治療的79例首發(fā)腦卒中患者及其家庭主要照顧者作為研究對象。研究場所為該院某院區(qū)2個神經(jīng)內(nèi)科病房，觀察組為其中一個病區(qū)的患者及其家庭主要照顧者，對照組為另一病區(qū)的患者及其家庭主要照顧者。本研究無研究對象脫落，均完成干預過程。觀察組患者40例，其中男22例，女18例；年齡(57.83±7.23)歲；小學及以下文化程度7例，初中9例，高中18例，本科及以上6例；自費3例，城鎮(zhèn)職工10例，城鎮(zhèn)居民8例，新農(nóng)合19例；腦出血5例，腦梗死27例，混合型8例；Bathel指數(shù)得分(68.58±15.27)分。對照組患者39例，男23例，女16例；年齡(58.95±8.12)歲；小學及以下文化程度6例，初中10例，高中16例，本科及以上7例；自費5例，城鎮(zhèn)職工8例，城鎮(zhèn)居民9例，新農(nóng)合17例；腦出血7例，腦梗死25例，混合型7例；Bathel指數(shù)得分(65.91±16.26)分。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組40例照顧者平均年齡(49.19±12.46)歲，其中男14例，女26例；小學及以下文化程度9例，初中10例，高中19例，本科及以上2例；配偶照顧者15例，子女照顧者19例，其他照顧者6例；日均照顧時長4～8 h者22例，>8～12 h者9例，>12 h者10例；患有慢性病者14例，無慢性病者26例；未婚9例，已婚28例，離異2例，喪偶1例；人均月收入小于或等于1 000元/月3例，>1 000～3 000元/月15例，>3 000～5 000元/月16例，>5 000～10 000元/月4例，大于10 000元/月2例。對照組39例患者的照顧者平均年齡(48.75±11.96)歲，其中男12例，女27例；小學及以下文化程度8例，初中10例，高中20例，本科及以上1例；照顧者為配偶13例，為子女者18例，為其他者8例；日均照顧時長4～8 h者20例，>8～12 h者10例，>12 h者9例；患有慢性病者15例，無慢性病者24例；未婚8例，已婚27例，離異3例，喪偶1例；人均月收入小于或等于1 000元/月4例，>1 000～3 000元/月16例，>3 000～5 000元/月15例，>5 000～10 000元/月2例，大于10 000元/月2例。2組患者家庭主要照顧者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入與排除標準 患者納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實為首發(fā)；(2)出院時遺留有一定后遺癥，生活不能完全自理(Bathel指數(shù)得分小于100分)；(3)出院后以家庭為康復場所。排除標準：(1)患有精神疾病；(2)合并有其他嚴重疾病不能配合本研究者，如呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤或嚴重外傷等。主要家庭照顧者納入標準為：(1)患者的配偶、子女、父母、兒媳(女婿)或兄弟姐妹等有血緣或其他法律關(guān)系；(2)直接承擔患者住院及出院后的主要照顧工作，即每天照顧患者平均時長最長；(3)年齡大于或等于18周歲，意識清楚且無溝通障礙；(4)與患者同住；(5)在知情同意的基礎(chǔ)上愿意參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重疾病如呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤等；(2)護工、保姆等與患者有經(jīng)濟關(guān)系。

1.2方法

1.2.1觀察組干預方法

1.2.1.1組建研究小組及確立干預時間和頻次 在研究開始前，對本研究小組成員進行統(tǒng)一培訓，內(nèi)容為聚焦解決模式和積極心理學相關(guān)知識與方法，以及人際溝通技巧，確保研究成員能夠熟練運用該方法。小組成員6名，包括神經(jīng)內(nèi)科護士3名、心理學碩士1名、護理碩士研究生2名。研究組成員于患者住院期間對其主要照顧者干預2～3次，患者每個月到門診復診或不適隨診時干預1次，患者居家期間每月電話干預2次。每次干預時間為30～60 min,干預持續(xù)3個月。為避免對對照組主要照顧者造成影響，觀察組患者住院期間應與對照組患者安排在不同病室，且干預時應選擇安靜病房或談話室。

1.2.1.2實施干預方案 聚焦解決模式的干預分為以下5個步驟。(1)描述問題。首次干預時，應做到語言通俗易懂、態(tài)度溫和，反復求證以提高問題描述的準確性。鼓勵照顧者描述內(nèi)心感受，了解在照顧過程中遇到的困難，為克服困難所做的努力、獲得的成功。引導照顧者將焦點放在自身積極面，認識并利用自己正面因素，暫不考慮不可控制的客觀不良因素。如詢問照顧者當?shù)弥颊呋疾r的想法是什么，現(xiàn)在護理患者中有哪些問題；照顧者感到壓力過大、不堪重負時，可給予安慰，表示理解；平時護理患者，還要安撫患者情緒，這么多事情是怎么處理和平衡的等等。(2)建構(gòu)可行目標。詢問照顧者，如果困難問題得以解決，其狀況與現(xiàn)在比會有什么不同，鼓勵其大膽說出自己的期望。腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，短期康復較為困難。研究者應根據(jù)患者身體特點和照顧者個性特征，與照顧者制定合理可行的目標，鼓勵從容易達成的小目標做起。如詢問照顧者，如果某天發(fā)現(xiàn)患者某些功能逐漸在恢復，并且精神也比之前好轉(zhuǎn)，與現(xiàn)在有什么不同；照顧者希望現(xiàn)在達到怎樣的生活狀態(tài)等等。(3)探查例外情況。研究者向照顧者說明照顧者的情緒會影響患者的情緒、康復信心和依從性。詢問照顧者在過去遇到難處理問題時是如何被偶然解決的，使其認識到自己做出的努力，結(jié)果還算滿意，改變不良現(xiàn)狀是完全可能的。此步驟可幫助照顧者找回信心，引導其主動尋找解決問題的方法。如詢問其心情不好的時候怎么緩解。通過例外情況探查，引導照顧者思考今后遇到類似問題時如何做，引導其重現(xiàn)自己情緒得到緩解時的例外情況，找到情緒管理的方法；思考照顧過程中的收獲、對家庭的正面影響，從疾病中感知益處。(4)給予反饋。經(jīng)過以上步驟，幫助照顧者意識到自身優(yōu)勢、做出的努力、取得的成效和可利用的資源，及時給予正向反饋，激發(fā)其主觀能動性，使其主動去實現(xiàn)自己的目標，增強解決問題的信心，最終使內(nèi)在潛能得到最大限度的發(fā)揮。例如向照顧者反饋“您的精神和身體狀態(tài)最近看起來都不錯，看來您挺善于總結(jié)經(jīng)驗并且合理地調(diào)整自己，希望您能繼續(xù)堅持，這樣實現(xiàn)目標就很快了”。(5)評價進步。通過刻度化提問，使照顧者明確其努力后的進步。如假設(shè)其所期望的效果為10分，過去的效果為1分，目前的效果是多少分。研究者通過評分判斷其進步，并對現(xiàn)階段處理不良情緒的能力、效果和身心狀態(tài)給予充分肯定和稱贊，引導其明確下階段努力的目標，爭取收獲更大的進步。以上步驟需重復進行，每次都要先檢驗前一次的干預效果，從描述問題開始進行新的評估，針對新的焦點問題開展后續(xù)步驟，進行新一輪干預。

1.2.2對照組干預方法 為對照組腦卒中患者及主要照顧者提供常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)護理知識和健康教育內(nèi)容，告知主要照顧者腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的處理、護理方法及腦卒中相關(guān)知識、身體功能康復鍛煉指導、吞咽功能指導、日常生活活動能力指導、健康宣教等，以及照顧者自身不良情緒的疏導方法，并在研究過程中定期隨訪，對存在的問題及時進行指導和答疑，針對情緒低落或情緒激動的照顧者予以心理安慰和放松指導。

1.2.3研究指標 本研究于干預前和干預3個月后，分別對2組照顧者的疲勞水平和疾病獲益感進行評估。

1.2.3.1疲勞感 腦卒中患者照顧者的疲勞感采用Piper疲乏評估修訂量表(PFS-R)[7]進行測評，該量表包括行為、情感、軀體、認知4個維度，計22個條目。每個條目采用0～10分計分法，0分無疲勞感，10表示疲乏，量表總得分為0～220分。每個維度條目均分得分0分表示無疲勞感，>0～3分為輕度疲勞感，>3～6分為中度疲勞感,>6～10分表示重度疲勞感。該量表重測信度為0.980,Cronbach′s α系數(shù)為0.910[7]。

1.2.3.2疾病獲益感 采用梅永霞[8]編制的照顧者獲益感問卷測評腦卒中主要照顧者的疾病獲益感水平。該問卷共26個條目，包括個人成長(7個條目)、健康促進(7個條目)、家庭成長(8個條目)、自我獲取(4個條目)4個維度，用Liket-5級評分法，從“很不同意”到“很同意”分別賦1～5分，總分得分范圍為26～130分，分數(shù)越高說明照顧者獲益感水平越高，總Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.2.4資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究人員采用規(guī)范的指導語對研究對象進行資料收集，患者在住院期間主要通過面對面方式填寫問卷，干預3個月后若患者未回醫(yī)院復診，則通過電話隨訪或網(wǎng)絡(luò)問卷形式收集資料。每個研究對象的資料收集時間控制在30 min內(nèi)，收回后及時檢查是否填寫完整，確保填寫質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.12組患者主要照顧者干預前后疲勞感水平比較 干預前，2組照顧者的疲勞感總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組照顧者疲勞感總分及各維度得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組患者主要照顧者干預前后疲勞感水平比較分)

2.22組患者主要照顧者干預前后疾病獲益感水平比較 干預前，2組照顧者的疾病獲益感總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組照顧者疾病獲益感總分及各維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者主要照顧者干預前后疾病獲益感水平比較分)

3 討 論

聚焦解決模式可降低腦卒中患者主要照顧者疲勞感水平。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組照顧者的疲乏總分、行為疲乏、情感疲乏、軀體感知疲乏和認知疲乏得分均低于對照組，說明聚焦解決模式可降低腦卒中患者主要照顧者疲勞感水平。有研究顯示，聚焦解決模式在改善各類患者及照顧者的焦慮、抑郁等負性情緒及生活質(zhì)量方面取得了較好的效果[9-12]。曲文巧等[9]在潰瘍性結(jié)腸炎患者中使用該干預方法，明顯改善了該類患者的焦慮抑郁情緒。孟利敏等[10]的研究顯示，該措施能明顯提高住院首發(fā)腦卒中患者的自我效能感、日常生活能力和希望水平。王菁菁等[11]應用該干預方法對腦卒中患者照顧者進行干預，能夠提高照顧者的照顧準備度，緩解焦慮、抑郁等負性情緒。腦卒中起病急，病情嚴重，且患者軀體、生理功能及日常生活活動能力的恢復及康復需要較長時間，出院回家后較長時間都依賴照顧者的家庭照護。長期、持續(xù)地照顧患者會使照顧者壓力增加，身心處于疲勞狀態(tài)[13-14]。疲勞感是照顧者在長期照顧患者過程中，由于過度工作而感知到的一種強烈的倦怠感和無力感[15]。疲勞感使腦卒中照顧者的身體處于失能狀態(tài)，容易誘發(fā)身心疾病甚至猝死，從而導致腦卒中患者的生活質(zhì)量降低。本研究以照顧者為中心，運用聚焦解決模式鼓勵照顧者主動提出自己在照顧患者中存在的問題，表達自己的負性情緒，發(fā)揮照顧者的主觀能動性，同照顧者共同查找疲勞感產(chǎn)生原因，根據(jù)實際情況建立各階段的目標，結(jié)合照顧者現(xiàn)有的優(yōu)點和資源挖掘其自身潛能，引導照顧者合理排解自己的負性情緒和疲勞感，制定出可操作性強的實施方案。通過調(diào)動照顧者的主觀能動性，使其在干預的過程中發(fā)現(xiàn)個人努力的價值所在，及時肯定照顧者取得的微小進步，從而使其能積極面對照顧過程中的各項困難，降低疲勞感水平。

聚焦解決模式可使腦卒中患者主要照顧者的疾病獲益感水平提高。采用聚焦解決模式進行干預，干預后觀察組照顧者疾病獲益感總分、個人成長、健康促進、家庭成長和自我獲取等4個維度得分均高于對照組，說明本干預措施可提高腦卒中患者主要照顧者疾病獲益感水平。研究表明，聚焦解決模式在提高研究對象的疾病認知、照顧技能和積極感受方面效果顯著[16-17]。照顧者疾病獲益感，指照顧者在照顧患者過程中可感知到的個人精神心理及社會層面上的益處，主要包括照顧過程中自身的積極感受和成長。通過聚焦解決模式，從照顧者自身實際出發(fā)，分析照顧過程中存在的各項問題，例如由于個人學歷問題造成對腦卒中康復護理知識掌握不充分、社會支持不充分造成主要照顧者焦慮、疲乏及情感無法傾訴等。結(jié)合實際情況，采取合理恰當?shù)姆绞揭龑д疹櫿撸嵘鋵δX卒中的認知程度，或是動員其家庭成員共同協(xié)商照顧問題，為照顧者提供精神、經(jīng)濟和人力支持等，在一定程度上促進照顧者健康知識的獲取、身心健康的調(diào)整、家庭支持系統(tǒng)的成長和家庭功能的充分發(fā)揮。通過一系列合理有效的解決措施，幫助照顧者在照顧中利用自身優(yōu)勢資源，收獲疾病康復知識和更強的抗壓能力。幫助照顧者減輕個人心理負擔，以積極樂觀的心態(tài)面對患者，增強照顧過程中的積極心理體驗和個人自身價值。

綜上表明，聚焦解決模式可有效降低首發(fā)腦卒中患者家庭主要照顧者的疲勞感水平，提高其疾病獲益感水平。在臨床工作中，醫(yī)護工作者應注重發(fā)揮腦卒中患者照顧者的主觀能動性，協(xié)助其發(fā)現(xiàn)問題，幫助其結(jié)合實際情況減輕自身負擔、緩解個人負性情緒和增加積極體驗，最終提高照顧效果，改善腦卒中患者生活質(zhì)量，促進患者全面康復和患者家庭功能的發(fā)揮。