精準護理干預在VSD治療糖尿病足患者中的應用研究

龔 艷,楊莉琴

(陸軍特色醫(yī)學中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，主要因末梢神經(jīng)病變、下肢血管供血不足及細菌感染等多種因素，引發(fā)糖尿病患者足部的疼痛、肢端潰瘍、壞死。有超過15%糖尿病患者會發(fā)生足潰瘍或壞疽[1-2]。有證據(jù)顯示，有85%的非創(chuàng)傷性下肢截肢是由糖尿病足所引起的[3]，其是導致糖尿病患者致死、致殘的重要原因。早期給予換藥、控制血糖等方法來治療，雖可達到一定作用，但患者住院時間長、總費用高、傷口愈合慢，受到持續(xù)痛苦，嚴重威脅患者的身心健康，不利于推廣。而封閉負壓引流技術(shù)(VSD)是一種處理各種復雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新技術(shù)，能全方位引流，徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，有效控制局部感染，促進肉芽組織生長，幫助創(chuàng)面部位毛細血管滋生，從而使傷口愈合。在精準醫(yī)學日益受到重視的大背景下，精準護理理念也在臨床護理工作中逐漸被應用。精準護理主要是指護理人員對患者進行精確表型分析，在適當?shù)臅r間針對合適的患者進行準確的護理實踐。相同病情的患者在同一階段或同一患者在不同階段，其需求都不一樣[4]。定位于患者確切需求的精準護理優(yōu)于傳統(tǒng)模式的護理干預。而目前國內(nèi)尚缺乏對糖尿病足的精準護理相關(guān)報道。本研究旨在探討精準護理干預在持續(xù)VSD治療糖尿病足患者中的應用效果，為持續(xù)VSD治療糖尿病足的護理提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年10月行創(chuàng)面VSD治療的糖尿病足患者37例作為研究對象。常規(guī)護理組18例，男15例，女3例，平均年齡(52.30±11.78)歲；精準護理組19例，男15例，女4例，平均年齡(58.60±10.49)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均符合糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病，糖尿病足Wagner分級：Ⅱ～Ⅲ級，應用VSD治療，簽訂知情同意書，排除局部骨質(zhì)壞死，精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

1.2.1VSD操作方法 所有患者均進行VSD治療，對患者病變部位的所有腔隙進行開放，根據(jù)創(chuàng)面清創(chuàng)原則，先用生理鹽水反復沖洗并徹底清除已失活的壞死組織、凝血塊，若膿性滲出液較多，可用過氧化氫涂抹傷口，同時要剝除創(chuàng)面周圍皮膚的壞死角質(zhì)層，可以采用75%乙醇清理創(chuàng)面周圍皮膚的殘留角質(zhì)。待創(chuàng)面無滲液和出血后再根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀來裁剪帶有引流管和沖洗液管道的VSD敷料，VSD敷料的面積要大于創(chuàng)面面積，以完全覆蓋傷口創(chuàng)面。將裁剪下來的VSD敷料完整地填充到傷口表面，用縫線固定，然后逐層粘貼半透膜來密封VSD敷料，用一個“Y”型三通管分別連接2個傷口引流管和一個負壓引流裝置，傷口局部形成一個負壓環(huán)境。沖洗液管道入口連接等滲沖洗液的靜脈滴注器，調(diào)節(jié)負壓吸引，正常負壓值為0.02～0.06 Mpa。

1.2.2組建精準護理小組 由護士長、傷口治療護士、責任組長、營養(yǎng)師、骨科醫(yī)生、糖尿病專科醫(yī)生10人共同組成精準護理小組。小組成員年齡為26～45歲；博士5人、研究生1人、本科4人；副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師2人，三級營養(yǎng)師1人，副主任護師1人，主管護師2人，護師2人。為便于團隊工作的實施和溝通交流，利用網(wǎng)絡平臺建立聯(lián)絡群，共同制定工作內(nèi)容、職責、工作流程，使各成員之間分工合作，職責明確。

1.2.3常規(guī)護理組 采用常規(guī)的護理措施，包括監(jiān)測血糖，傷口常規(guī)換藥，簡單的飲食指導，常規(guī)健康教育。術(shù)前備好VSD相關(guān)材料，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后妥善固定管道，嚴密觀察患者病情變化。

1.2.4精準護理組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應用精準化護理進行干預。由傷口治療護士、糖尿病專科醫(yī)生和骨科醫(yī)生共同對傷口進行評估、診斷、治療，護理組長給患者提供精準護理，循序漸進地進行糖尿病相關(guān)知識的健康教育，幫助患者建立對VSD治療的信心，提高患者在VSD治療過程中的配合度。

1.2.5血糖監(jiān)測與控制 血糖控制良好可以促進肉芽組織的生長和創(chuàng)面的愈合，增強VSD治療效果[5]。責任護士術(shù)前應了解患者的病程長短、血糖水平、體重指標、飲食結(jié)構(gòu)，與營養(yǎng)師共同制定出個體化的飲食方案，每天堅持糖尿病飲食，三餐合理搭配，定時定量，控制總熱量；結(jié)合醫(yī)生制定的降糖措施，遵醫(yī)囑正確給藥，密切監(jiān)測三餐前血糖，及時報告醫(yī)生，方便醫(yī)生調(diào)整降糖方案，防止低血糖的發(fā)生，以免加重病情。告知患者血糖水平在整個治療中的重要作用，使患者充分認識到控制血糖的重要性，積極配合治療。

1.2.6心理護理 責任護士應該按照護理程序，對分管患者實施整體“一站式”護理，負責患者從入院到出院的全程精準化護理。首先，應該讓患者了解糖尿病足發(fā)生的特點和現(xiàn)有治療手段所能達到的效果，給患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，責任護士和患者充分溝通，了解患者的心理特點和疑慮，并進行逐一解答，充分解釋，消除患者的疑慮。再次，向患者詳細說明VSD治療期間的注意事項和可能出現(xiàn)的情況及處置措施，使患者及家屬充分了解治療情況，減少患者內(nèi)心的未知恐懼感。通過焦慮自評量表(SAS)了解患者焦慮情況。

1.2.7VSD裝置護理 VSD裝置持續(xù)有效的吸引是治療的關(guān)鍵因素[6]。首先，采用VSD配套專用負壓吸引機器進行壓力控制，達到精準壓力控制目的，有效保證負壓值的正常范圍。其次，注意是否為引流管堵塞引起引流不暢。再次，注意觀察負壓引流量情況，引流血性液體過多應考慮存在活動性出血情況，及時報告醫(yī)生，進行止血處理；長期無引流液時應考慮是否存在管路堵塞情況，使用生理鹽水進行沖管，疏通管路。采用護理巡查、家屬觀察和機器報警相結(jié)合的方式全方位、全時段觀測負壓情況和薄膜漏氣情況，及時進行封閉修補，以保障負壓引流的有效性。帶有報警裝置的引流瓶能提醒引流量是否過多，及時更換引流瓶，并做好記錄，以便動態(tài)評估負壓引流的效果。同時，也要注意引流液的顏色和性質(zhì)。如果治療期間患者需要暫時停止負壓引流，應控制在10 min內(nèi)，時間不宜過長，以免影響治療效果。

1.2.8體位護理 根據(jù)患者傷口位置來選擇合適的體位，教患者某些適合在床上完成的運動方法，例如上肢伸展運動、下肢單腿運動，以減少患者的被約束感。同時還可以配合按摩理療，防止患側(cè)肢體長時間制動引起肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

1.2.9健康教育 在糖尿病患者中，沒有接受過健康教育的患者因足部潰瘍導致截肢的發(fā)生率是接受過健康教育者的3倍[7]。采取精準化的健康教育模式，由糖尿病專科護士在不同時間段根據(jù)其需求給予個體化、多元化、專業(yè)化的糖尿病相關(guān)知識。對于理解能力較強的患者，印制一系列圖文并茂的健康宣教小冊子，讓患者及家屬學習，充分了解疾病的特點和轉(zhuǎn)歸。同時，分享其他患者的治療經(jīng)驗和教訓，引導患者積極與醫(yī)護人員溝通，使其充分配合治療，促進治療效果的最大化。

1.2.10疼痛護理 在治療過程中，患者創(chuàng)面出現(xiàn)疼痛在所難免，如果早期的疼痛得不到及時控制，會增加患者痛苦，容易導致并發(fā)癥。責任護士要在患者入院時進行疼痛評估，告知患者治療方案及可能存在的疼痛時期，和醫(yī)生共同做好疼痛控制，通過預防性鎮(zhèn)痛減輕或消除術(shù)后早期急性疼痛和遠期慢性疼痛[8]。

2 結(jié) 果

2.12組患者年齡、愈合的時間、平均換藥次數(shù)、患者滿意度比較 精準護理組患者的愈合時間、平均換藥次數(shù)低于常規(guī)護理組，滿意度高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者年齡、愈合的時間、平均換藥次數(shù)、患者滿意度比較

2.22組患者SAS比較 2組患者入院時SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院時，常規(guī)護理組SAS評分為(45.2±8.9)分，精準護理組為(35.6±5.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者SAS比較分)

2.32組患者依從性比較 常規(guī)護理組患者住院期間依從性為72.2%，精準護理組為100.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者依從性比較

3 討 論

糖尿病足患者繼發(fā)感染，常常導致截肢，造成終生殘疾，對糖尿病患者的生命安全構(gòu)成嚴重的威脅，影響患者的生活質(zhì)量[9]。近年來，VSD逐漸用在糖尿病足患者的傷口治療方面，給患者帶來了很大益處[10]。VSD可減輕組織水腫，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，防止交叉感染和污染，促進壞死組織排出體外，為傷口愈合創(chuàng)造了良好條件，由于VSD裝置需要連接負壓裝置，VSD輔料本身比較脆弱，容易被損傷，一旦漏氣或負壓消失且沒有及時被發(fā)現(xiàn)，傷口不僅得不到有效治療，還容易造成傷口周圍皮膚被沖洗液浸泡，導致傷口愈合延遲。本研究采用精準護理模式對行VSD治療的糖尿病足患者進行護理干預，護理人員對VSD的管路系統(tǒng)及輔料進行實時觀察和檢測，以保證其處于有效的工作中。

醫(yī)護患之間進行有效及時的溝通，共同對患者進行系統(tǒng)、全面、規(guī)范、精準的管理，能夠提高傷口的愈合率，減少換藥次數(shù)，縮短住院時間。精準護理干預模式能夠增強糖尿病足傷口護理效果，有效促進傷口愈合，使患者滿意度的大大提高。

在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)生的關(guān)注點主要集中在治療疾病本身，考慮從診療和手術(shù)上如何將糖尿病足治愈[10]。護理人員則機械地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主觀能動性，健康宣教的內(nèi)容比較單一，沒有針對患者的個體情況提供心理指導工作。進行VSD治療的患者多需要臥床休養(yǎng)，保持體位不變易造成皮膚受壓過久致壓力性損傷，也容易造成下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究顯示，精準護理干預模式在血糖監(jiān)測與控制、健康教育、心理護理、VSD裝置護理、體位護理、疼痛護理等方面多管齊下，全方位保證患者的臨床療效，圍手術(shù)期患者的合理飲食、良好鎮(zhèn)痛都可以保持機體平衡[11]。如何使患者充分了解血糖控制的重要性，充分認識到糖尿病足的危害，需要護理人員根據(jù)個體化的不同，耐心為患者講解糖尿病足的危害及誘發(fā)因素、足部保護和護理的具體措施、改善下肢血液循環(huán)的方法。護理人員要指導患者自我監(jiān)測血糖、控制血糖，有利于提高患者對疾病的耐受性，是治療糖尿病足和降低糖尿病足再發(fā)生率的重要措施[12]。護理人員指導患者運動，針對性地給患者制定個體化的康復活動計劃，使患者保持良好功能狀態(tài)，能有效預防臥床并發(fā)癥，最大限度保證其健康水平。健康教育與心理護理使患者心情舒暢，心態(tài)平穩(wěn)，能充分地配合醫(yī)護的治療。同時，護理人員還需耐心回答患者提出的疑問，根據(jù)具體的病情提出相應的指導。根據(jù)不同患者的病情和糖尿病足的嚴重程度，制定個體化的健康教育計劃方案，減輕患者的痛苦，提高糖尿病足患者的治愈率，從而改善患者的心理狀況，提高患者的SAS評分及治療依從性。

綜上所述，精準護理干預可促進VSD治療糖尿病足患者創(chuàng)面愈合，減少換藥次數(shù)，提高患者滿意度和依從性，幫助患者更好地建立自我管理行為方式，提高生活質(zhì)量。