感染對高齡急性冠狀動脈綜合征患者死亡率的影響

甘君英 許和平 吳開芳 陳蕓妹 葉小娟

(海南省人民醫院急診科，海南 海口 570311)

隨著人口老齡化，老年急性冠狀動脈綜合征(ACS)發病率逐年上升〔1〕，治療方案也與其他年齡層的患者有差異。然而，老年患者會有數個慢性共病，可能會導致冠狀動脈造影和血運重建的并發癥增多。感染是最常見并發癥之一，在80歲以上的老年ACS患者中容易被忽視。感染會引起炎癥介質的釋放增多，可能會增加斑塊易損性，促進血栓形成，這些因素都會引起心肌缺血加重〔2〕。此外，在感染過程中可發生的氧氣供需不匹配是心肌損傷的另一種機制〔3〕。在心臟重癥監護病房，老年患者更容易發生醫院獲得性感染〔4〕。目前感染與心肌梗死之間關系的研究主要集中在普通人群，報告發病率為3.5%～5.0%〔5〕。本研究旨在評估80歲以上ACS患者中感染發生率及感染對全因死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2015年4月至2017年5月因ACS從急診入住海南省人民醫院的患者。納入標準：①年齡≥80歲；②確診ACS患者；③同意參與研究并能堅持隨訪者；ACS的診斷參照中國“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015年)〔6〕和非ST段抬高型心肌梗死急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2012)〔7〕”指南。排除標準：①因其他原因入院的患者和出現心源性休克且在治療期間死亡的患者；②嚴重的肝腎功能不全；③數據丟失或不全的患者；④有惡性腫瘤病史。最終符合條件的研究對象348例。兩名介入心臟病學副主任醫師通過以下網站：http://www.syntaxscore.com，盲法計算SYNTAX分數。基線SYNTAX評分是經皮冠狀動脈介入(PCI)前血管造影進行評估和評分。殘余SYNTAX 評分：評價PCI 術前和術后的SYNTAX 評分,術前和術后 SYNTAX 評分差值為殘余SYNTAX 評分。

1.2感染的診斷 根據2001年中華人民共和國衛生部發布的《醫院感染診斷標準(試行)》〔8〕，在入院的前72 h內感染的發展被認為是社區獲得性感染，而在此期間之后感染的發展被認為是醫院獲得性感染。如果檢測到感染的任何體征和癥狀，則首先由主治醫師確定診斷，再由感染科副主任醫師會診明確感染的存在，并給予合理的抗生素治療。住院期間，抗生素治療方案的任何變化均由感染科副主任醫師會診確定。根據是否感染，將348例研究對象分為感染組(106例)和無感染組(242例)。

1.3臨床結果 主要終點：全因死亡率，并通過最終的病歷記錄及電話隨訪獲取，最長隨訪25個月。

1.4統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗、Kaplan-Meier生存曲線、Cox回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基本情況比較 106例感染患者中50例肺部感染，39例尿路感染，7例皮膚軟組織感染，10例感染源不明。感染的主要病原體：鏈球菌屬38例，金黃色葡萄球菌29例，肺炎克雷伯桿菌21例和銅綠假單胞菌18例。與無感染組比較，感染組年齡大，既往冠狀動脈搭橋手術(CABG)發生率低，冠狀動脈造影檢查比例高，心力衰竭(Killip≥2級)發生率高，正性肌力藥物支持患者比例高，新型口服抗凝劑患者比例低，急性腎衰竭發生率高(均P<0.05)。中位隨訪時間為10(1～25)個月，感染組院內死亡率和院外死亡率均顯著高于非感染組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線臨床特征比較〔n(%)〕

2.2兩組實驗室結果比較 感染組血糖、白細胞、肌酐、肌鈣蛋白I、三酰甘油、谷丙轉氨酶、血小板計數、C反應蛋白(CRP)水平均顯著高于無感染組(均P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)顯著低于無感染組(P=0.002)，見表2。

表2 兩組實驗室結果比較〔M(Q25～Q75)〕

2.3兩組冠狀動脈造影和介入治療結果比較 兩組共計218例行冠脈造影檢查，其中164例行植入支架治療。感染組藥物洗脫支架(DES)植入患者比例顯著低于非感染組(P=0.014)。見表3。

表3 兩組冠狀動脈造影和介入治療結果比較〔M(Q25～Q75〕

2.4ACS患者長期死亡率的單因素和多因素Cox回歸分析 有統計學差異的變量均納入單因素Cox回歸分析，結果顯示：冠狀動脈造影檢查、感染、CRP可能是高齡ACS患者長期死亡率的影響因素，見表4。多因素Cox回歸分析結果顯示：感染是高齡ACS患者長期死亡率的獨立影響因素，見表5。

表4 單因素Cox回歸分析

表5 多因素Cox回歸分析

2.5Kaplan-Meier生存分析 感染組累積生存率低，全因死亡率更高。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

3 討 論

研究發現，高齡ACS患者感染發生率為30.5%，高于一般ACS感染發生率〔5〕。ACS合并感染顯著增加了院內和長期死亡率。高齡ACS患者由于冠狀動脈病變程度重，并伴隨嚴重的鈣化和扭曲，因此PCI治療后感染并發癥發生率較高〔8〕。出血問題和雙抗血小板治療的依從性也在老年ACS患者中較突出〔9〕。Keskin等〔5〕報告ACS患者醫院獲得性感染的發生率為3.5%～5.0%。

本研究發現老年ACS患者最常見的感染部位是下呼吸道，與Mitsis等〔10〕研究結果相近。

感染可能會引起心血管事件加重或再發，具體原因可能與下列因素有關：凝血活性增加、動脈粥樣硬化斑塊易損性增加、自主神經功能障礙、肺動脈壓升高、心律失常和液體潴留等〔11〕。尤其是，促凝血活性的增加在ACS中具有重要作用〔12〕。Ghadban等〔13〕研究發現老年ACS患者中的感染性并發癥導致更明顯的血小板聚集。此外，阿司匹林抵抗在嚴重感染時發生率更高〔14〕。有研究提示ACS患者使用替格瑞洛可能對炎癥的控制更有效，因為它可以減輕內毒素血癥引起的纖維蛋白凝塊結構的變化〔15〕。研究發現老年ST段抬高型心肌梗死患者PCI成功率與社區獲得性感染的發生率呈負相關〔16〕。本研究發現就感染的PCI成功率而言，兩組比較無明顯統計學差異。可能是由于高齡ACS患者多病共存，或是部分由于對冠狀動脈造影的心理恐懼而拒絕行此檢查。也可能由于研究人群及干預時間的不同產生了結果的差異。