外科手術對老年首診Ⅳ期乳腺癌患者預后的影響

周子君 趙晨宇 許多 鄒玉鳳

(吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130000)

乳腺癌是現今女性發病率最高的惡性腫瘤〔1〕。隨著人口老齡化的發展，在每年新診斷出的乳腺癌患者中，65歲以上老年人所占比例也在逐步升高〔2〕。盡管乳腺癌的早期診斷率已經提高，仍有3.5%～10.0%的患者首診時即為Ⅳ期〔3〕，其中老年Ⅳ期乳腺癌患者所占比例高于年輕患者〔4〕。傳統的乳腺癌診療觀念認為，對于Ⅳ期乳腺癌患者，由于遠處轉移病灶無法根治，手術僅僅作為改善患者局部癥狀的手段。對于首診Ⅳ期的乳腺癌患者，外科手術能否提高患者的遠期生存仍然存在爭議〔5〕。由于老年乳腺癌患者存在診斷不及時、并發癥較多及身體狀態差等特點，其診療方案的制定已成為現今的研究熱點。本研究旨在探究外科手術在老年Ⅳ期乳腺癌患者治療上的應用價值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 利用SEER Stat軟件(版本號8.3.5)收集整理2010～2013年SEER數據庫中首診Ⅳ期的老年乳腺癌患者。入組標準：(1)年齡≥65歲，女性；(2)乳腺癌為病理診斷；(3)臨床病理資料完整；(4)首診Ⅳ期乳腺癌患者。排除標準：(1)隨訪時間為0或不完整；(2)治療信息不完整；(3)非骨、肝、肺、腦轉移者；(4)多原發癌。

1.2研究因素 按照是否進行原發灶外科手術分成手術組和非手術組，研究因素包括：人種、組織學分級、T分期、N分期、原發側、病理類型(分為僅為浸潤性導管癌和其他類型)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體(HER)-2及分子分型。預后信息包括隨訪時間和生存狀況。

1.3統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行χ2檢驗；利用COX比例風險回歸模型進行多因素分析；利用Kaplan-Meier法比較中位生存時間及生存率(OS)。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組組織學分級、T分期、N分期、ER、PR和分子分型差異有統計學意義(P<0.05)，人種、組織學類型、原發側和HER-2差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線特征比較(n)

2.2兩組生存差異對比 COX多因素分析結果顯示，組織學分級、ER、PR、HER-2及是否接受原發灶外科手術是影響患者OS的獨立影響因素。ER陽性、PR陽性以及HER-2陽性患者預后較好，組織學分級3、4級患者預后較差。進行原發灶外科手術者預后優于非手術組(HR=0.541)，手術組的生存曲線一直高于非手術組，這說明進行原發灶外科手術提高了患者OS時間。見表2。

表2 COX多因素分析

2.3老年Ⅳ期乳腺癌患者手術組和非手術組間預后差異的亞組分析 在所有亞組中，手術組中位生存時間均優于非手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同亞組間老年Ⅳ期乳腺癌患者手術組和非手術組預后差異對比

3 討 論

本研究顯示手術組中位生存時間為32個月，非手術組僅為17個月，進行了原發灶手術的患者預后較好，與其他研究報道結果一致〔6,7〕。在相關性分析中，本研究發現組織學分級3級以上患者、腫瘤負荷較大者、淋巴結分期較晚者及激素受體陰性的患者更傾向于接受原發灶手術治療，這與最近一項大型回顧性研究的結果類似〔8〕，不同是本研究并未發現人種與選擇接受外科手術相關(P>0.05)。另一項入組了11 694例Ⅳ期乳腺癌患者(其中手術組5 202例)的研究同樣發現ER、PR受體陰性和N分期較晚的患者更傾向于接受外科手術〔9〕，這可以為臨床醫生制定治療方案提供參考。

對于老年Ⅳ期乳腺癌患者，臨床治療決策的指定很大程度依賴于對于患者預后的判斷，然而不同分子分型及不同轉移部位的Ⅳ期患者其預后不同〔10〕，能有效預測患者預后在治療中有很重要意義。對于早期乳腺癌，預后預測工具已得到廣泛應用〔11〕，但是對于老年Ⅳ期乳腺癌患者，目前仍缺乏應用于臨床的有效預測工具。一項基于SEER數據庫的研究開發了一種能夠預測首診Ⅳ期乳腺癌患者生存的列線圖預測工具，其5年生存風險預測存在一定準確性〔12〕，但對于年齡≥65歲的老年首診Ⅳ期乳腺癌患者，目前仍缺乏準確有效的預后預測手段。COX多因素分析發現，組織學分級、ER、PR、HER-2及是否接受原發灶外科手術是影響老年首診Ⅳ期乳腺癌患者預后的獨立因素，這與一項基于NCDB數據庫包含7 199例Ⅳ期乳腺癌患者的研究結果基本一致〔13〕。 從Kaplan-Meier生存曲線可以看出，手術組的生存曲線一直高于非手術組，這說明進行原發灶外科手術提高了老年首診Ⅳ期患者的遠期生存。對于首診Ⅳ期乳腺癌患者來說，進行原發灶手術是否可以提高生存率一直是有爭議的話題。盡管多項回顧性研究均表明進行原發灶手術有助于改善患者的遠期生存〔5，8，9，13〕，目前仍然缺乏足夠前瞻性的證據。一項研究將350例Ⅳ期乳腺癌患者隨機分成手術組和非手術組以研究外科手術對于Ⅳ期患者生存的影響，結果發現兩組在OS上的差異無統計學意義〔14〕。TBCRC 013是一項旨在評估外科手術對于首診Ⅳ期乳腺癌患者預后上的應用價值的前瞻性研究，其結果顯示在不同分子分型中，外科手術都沒能顯著提高患者的生存率〔15〕。到目前為止，仍然缺乏足夠的前瞻性臨床研究證實外科手術能夠有效改善Ⅳ期乳腺癌患者的預后，但臨床醫生不能因此完全忽視大量回顧性研究中外科手術在改善Ⅳ期乳腺癌患者預后上體現出的價值。本研究結果提示臨床工作中需要更加謹慎地制定80歲以上老年首診Ⅳ期乳腺癌的治療決策，提高患者的生存質量并減輕患者的負擔。