老年食管癌患者微創切除術后喉返神經麻痹與肺炎的相關性

茹玉航 王林 宋煥

(亳州市人民醫院胸外科，安徽 亳州 236800)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，我國食管癌的發病率居惡性腫瘤發病率的第5位〔1〕，發病者男性居多，且多集中在老年人群，盡管治療方法不斷改進，但是患者的生存率及預后仍不客觀〔2〕。手術治療是食管癌的主要治療方法，但是手術治療具有侵入性，影響患者的生存率及預后。近年來，通過胸腔鏡手術形式的微創切除術具有創傷小、術后恢復較快的優點，在臨床中得到廣泛應用〔3〕。食管癌微創切除術后患者常伴有肺炎、喉返神經麻痹及吻合口瘺等并發癥的發生，其中肺炎是術后最常見的并發癥。近年的研究表明〔4〕，術后肺炎可導致患者手術死亡率增加，住院時間延長，是影響患者預后較差的獨立危險因素。術后肺炎逐漸引起臨床重視，認識影響患者肺炎發生的危險因素至關重要，可在臨床及時采取預防措施從而達到患者預后的目的。有研究表明，喉返神經麻痹可能導致患者誤吸的風險增大，增大吸入性肺炎的發生率〔5〕。本研究回顧性分析微創手術治療的老年食管癌患者，探究影響其術后肺炎的危險因素，闡明術后肺炎與喉返神經之間是否存在相關性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月于亳州市人民醫院診斷為食管癌的老年患者作為研究對象，病例納入標準：①經胃鏡、胸腹部CT、術后病理確診為原發性食道癌；②術前未接受放化療治療；③未見嚴重肺功能不全；④患者及家屬同意接受微創小切口手術；⑤患者年齡≥60歲；⑥未合并其他部位惡性腫瘤的患者。排除標準：①伴有嚴重精神疾病；②術前接受放化療治療；③伴有嚴重心肺功能不全；④病歷資料不全；⑤合并有其他部位惡性腫瘤。實驗最終納入病例258例患者作為研究對象，收集患者的基本資料及手術資料，根據患者術后是否發生肺炎，分為肺炎組和非肺炎組，比較兩組基本臨床資料及手術、術后資料。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。肺炎組36例，平均年齡(68.24±4.75)歲，非肺炎組222例，平均年齡(66.33±5.23)歲明顯低于肺炎組(t=2.057,P=0.041)。兩組腫瘤分布、病理分期比例及術前肺功能指標間均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料〔n(%)〕

1.2手術方法 所有患者采用微創小切口手術的治療方式。手術前所有患者進行全身麻醉，取左側位，于左胸腋中線的第7～8肋間置入胸腔鏡套管，開展胸腔鏡的探查工作(探查患者的胸膜腔是否粘連、肺部及胸膜是否存在轉移性病灶、有無胸腔積液)。在患者的左胸前外側第5～6肋間做切口置入Trocar，對腫瘤的位置、形態及周圍臟器進行探查。切開患者背闊肌前緣及前鋸肌使得肋間肌肉表面完全顯露出來，剖開縱隔胸膜，游離食管，切除食管病灶，同時清掃縱隔、隆突等處淋巴結，之后進行食管胃吻合，結束手術。

1.3觀察指標 (1)一般臨床資料：收集患者的基本臨床資料包括性別、年齡、腫瘤位置等。(2)手術指標：患者手術過程中的出血量、手術時間、是否輸血、清掃的淋巴結數等。(3)術后并發癥：①肺炎：根據“美國胸部科學會和美國傳染病協會肺炎診斷標準”〔6〕。②喉返神經麻痹：手術過程中，左側，右側或兩側 RLN 受到任何類型的損傷而導致的喉部神經支配部分中斷、喉部肌肉的活動能力不足，臨床上常表現為聲音嘶啞、嗆咳和(或)誤吸、發音困難等。其診斷主要依靠喉鏡或支氣管鏡觀察到喉部肌肉活動能力不足。③吻合口瘺：臨床診斷通過內鏡下觀察到吻合口裂開或瘺管，可見唾液或食物殘渣通過頸部切口滲出或由消化道造影或 CT 掃描確診的縱隔或胸腔內水溶性造影劑外滲。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件進行t、χ2檢驗。影響患者術后發生肺炎的獨立危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1手術相關指標比較 本研究中51例(19.77%)患者出現喉返神經麻痹，肺炎組13例(36.11%)患者出現喉返神經麻痹，明顯高于非肺炎組〔38例(17.11%)，χ2=7.046,P=0.008〕。肺炎組清掃淋巴結野數為3的比例較非肺炎組顯著增大，差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2影響肺炎發生的獨立相關因素分析 多因素Logistic回歸分析結果表明，年齡(B=0.386，SE=1.624，Waldχ2值=5.612，OR=1.110，95%CI：1.036～1.318，P=0.029)。與喉返神經麻痹(B=0.604，SE=1.796，Waldχ2=10.50,OR=2.512,95%CI：1.406～4.516，P<0.001)，是影響患者術后發生肺炎的獨立危險因素。

3 討 論

食管切除后常伴有肺部并發癥的發生，其中術后肺炎是最常見的并發癥，可導致患者住院時間延長、住院費用增加，如果不及時治療，很可能會導致患者發生急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭甚至是死亡，對患者的長期生存率及生活質量產生不良影響〔7〕。本研究中，患者術后肺炎的發生率為13.95%，目前不同研究報道食道癌患者術后肺炎的發生率為10%～28.9%〔8～10〕，與本研究結論一致。

有研究表明，年齡是導致食管癌術后發生肺炎的獨立相關因素〔11〕，可能與老齡患者年齡越大，其身體代謝功能下降，同時高齡患者伴有多種慢性基礎疾病不利于恢復有關，與本研究結論一致。本研究結果表明，患者術后發生肺炎與喉返神經麻痹間存在顯著相關性，喉返神經損傷導致患者喉部肌肉動力不足，影響患者咳嗽反射并導致其誤吸、嗆咳的風險增加，從而大大增加了患者發生吸入性肺炎的風險。有研究表明，食管切除術后存在喉返神經麻痹的患者，其肺部并發癥的發生率顯著升高〔12〕。研究表明，64例食管癌患者中，23.4%的患者術后因喉管神經麻痹單側后部肌肉動力不足而發生誤吸〔13〕，且有研究評估了頭頸部或胸部手術患者術后喉返神經麻痹的誤吸發生率約為20%，導致患者發生吸入性肺炎的概率大大增加〔14〕。

有研究通過食管癌微創手術技術學習曲線，制作了患者術后喉返神經麻痹及肺炎發生率的折線圖，兩者的趨勢相近，提示兩者之間存在強相關性〔15〕。本研究對食管癌患者術后喉管神經麻痹及肺炎的發生之間的相關性進行了探究，結果表明兩者之間存在顯著相關性，提示預防喉返神經麻痹可有效減少術后肺炎的發生。患者術后發生肺炎使得患者的住院時間延長、生存率降低，對患者的生存預后均產生不利影響，通過預防患者喉返神經麻痹可有效改善患者預后并增加其生存率。影響食管癌患者術后肺炎發生的因素較多，有研究表明，輸血是肺炎發生的獨立危險因素，輸血常常導致急性肺損傷，組織學檢查常見肺水腫、中性粒細胞外滲等〔16〕。但本研究中尚未得出輸血與肺炎發生率間存在相關性的結論，可能與本研究納入的病例有限有關。本研究屬于回顧性研究分析，收集的病例資料存在局限性，且病例僅來源于本院，納入的樣本量有限，尚需進一步擴大樣本量進行隊列研究分析來論證。