基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組在老年機(jī)械通氣中應(yīng)用價值

程婷婷 王圓圓 方愛敏 鮑晨晨 錢立芳

(池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 池州 247000)

機(jī)械通氣患者病情通常較重，機(jī)體各功能衰退、免疫功能減弱，患者耐受力有所下降，對氣管插管有一定排異性〔1〕。此外，老年患者自身伴多系統(tǒng)功能衰退，部分合并一種甚至多種疾病，極易發(fā)生低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，影響治療，增加臨床治療難度〔2〕。為改善老年機(jī)械通氣不良情況，在機(jī)械通氣期間需實施呼吸道管理。常規(guī)呼吸道管理護(hù)理干預(yù)在一定程度上可減少老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，但因老年患者自身情況較差，加上醫(yī)務(wù)人員對呼吸道管理知識薄弱等原因?qū)е聦嶋H應(yīng)用效果不佳，患者預(yù)后仍欠佳〔3〕。Team STEPPS模型是一種相對新的護(hù)理模型，可有效整合團(tuán)隊合作及臨床實踐，提高醫(yī)務(wù)人員之間的溝通交流、監(jiān)督等多種能力，提高團(tuán)隊合作與表現(xiàn)，從而有效提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及安全，提高護(hù)理服務(wù)滿意度〔4，5〕。綜合Team STEPPS模型的優(yōu)勢，本研究將Team STEPPS模型構(gòu)建的呼吸道管理小組用于老年機(jī)械通氣患者呼吸道護(hù)理干預(yù)，觀察應(yīng)用效果，以指導(dǎo)未來老年機(jī)械通氣患者合理呼吸道管理方案的擬定。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利整群抽樣，選取2019年1月1日至2019年8月31日，池州市人民醫(yī)院ICU收治的34例老年機(jī)械通氣患者為對照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，其中男22例，女12例；年齡60～87歲，平均年齡(73.91±2.01)歲，APACHEⅡ評分平均為(20.87±5.81)分；選取2020年1月1日至2020年8月31日，池州市人民醫(yī)院ICU收治的37例老年機(jī)械通氣患者為實驗組，開展基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組干預(yù)，實驗組男25例，女12例；年齡60～83歲，平均年齡(70.82±2.11)歲，APACHEⅡ評分平均為(19.92±4.95)分；兩組患者的原發(fā)病分別為多發(fā)傷、呼吸衰竭、顱腦損傷、腦出血、腦梗死、癲癇、胸部手術(shù)、心力衰竭等，兩組患者的一般資料均衡性相近(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行機(jī)械通氣；②年齡>60周歲；③機(jī)械通氣前無肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常；②入院時已存在肺部感染；③凝血功能障礙；④自身免疫性疾病。

1.3方法

1.3.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行氣道護(hù)理，包括氣囊管理、密切觀察氣管插管切口等內(nèi)容；觀察患者意識狀態(tài)，若出現(xiàn)自護(hù)呼吸與呼吸機(jī)不同步、興奮、多語等現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)生并對癥處理；協(xié)助患者翻身、咳嗽等活動，避免出現(xiàn)氣管插管移位；護(hù)士及時為患者吸痰，清除氣道內(nèi)分泌物；評估患者情況并滿足患者合理需求。

1.3.2實驗組 給予基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組。組織方式：呼吸道管理小組由護(hù)士長、副護(hù)士長分別擔(dān)任管理、執(zhí)行組長，組員包括4名重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)訪視護(hù)士及7名相關(guān)病房(心胸外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科)聯(lián)絡(luò)護(hù)士。具體措施實施如下：①呼吸道管理小組管理組長需具有一定的領(lǐng)導(dǎo)能力組織，可及時有效地調(diào)配組員進(jìn)行合理工作，制定小組目標(biāo)和組員職責(zé)；執(zhí)行組長可現(xiàn)場指導(dǎo)組員進(jìn)行管理工作，并監(jiān)督、評價組員的護(hù)理質(zhì)量，若出現(xiàn)問題及時提醒并叮囑其改進(jìn)。②訪視護(hù)士需具備5年及以上的工作經(jīng)驗，有認(rèn)證證書和護(hù)師及以上職稱。工作內(nèi)容：評估轉(zhuǎn)出患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，具有一定程度的肺部管理知識，且定期進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)；指導(dǎo)病房護(hù)士進(jìn)行延伸護(hù)理措施，并對實施效果進(jìn)行評估。③聯(lián)絡(luò)護(hù)士需具備5年及以上工作經(jīng)驗，有護(hù)師及以上職稱。工作內(nèi)容：對轉(zhuǎn)回患者進(jìn)行延伸護(hù)理措施，并指導(dǎo)病房護(hù)士進(jìn)行護(hù)理管理，同時與護(hù)士長、小組組長監(jiān)督護(hù)理安全與質(zhì)量。工作中確保溝通暢通：訪視護(hù)士需與病房護(hù)士建立溝通，并及時指導(dǎo)改正病房護(hù)士的護(hù)理措施，而聯(lián)絡(luò)護(hù)士需有效對患者實施護(hù)理管理工作，且負(fù)責(zé)本病房內(nèi)護(hù)士的護(hù)理管理工作。

1.4觀察指標(biāo) (1)重返ICU情況：記錄兩組24 h及48 h內(nèi)非計劃重返ICU的發(fā)生率、因呼吸原因重返ICU率。非計劃重返ICU率=因各種原因?qū)е禄颊卟∏樽兓又胤礗CU治療的人數(shù)/同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)×100%，因呼吸原因重返ICU率=因呼吸原因重返ICU治療的人數(shù)/同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)×100%。(2)血?dú)猓簷z測記錄兩組患者離開ICU前及離室后的血氧飽和度(SaO2)和動脈血氧分壓(PaO2)。使用血?dú)夥治鰞x(雷度，型號：A90)檢測評估SaO2、PaO2。(3)護(hù)理滿意度：使用自制問卷進(jìn)行評估，問卷Cronbach α為0.833，信度為0.839，效度為0.843，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.687，各維度間相關(guān)系數(shù)為0.285～0.778，共包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理行為等15個問題分為4個維度，為非常滿意，滿意，基本滿意和不滿意。總滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.124 h及48 h內(nèi)非計劃重返ICU的發(fā)生情況 實驗組24 h及48 h內(nèi)非計劃重返ICU的發(fā)生率〔2例(5.41%)、5例(13.51%)〕均顯著低于對照組〔9例(26.47%)、12例(35.29%)，P<0.05〕。

2.224 h及48 h內(nèi)因呼吸原因重返ICU的發(fā)生情況 干預(yù)后，實驗組24 h及48 h內(nèi)因呼吸原因重返ICU的發(fā)生率〔0例(0.00%)、1例(2.70%)〕均低于對照組〔2例(5.88%)、4例(11.76%)，P<0.05〕。

2.3SaO2、PaO2水平比較 離室后，兩組SaO2、PaO2值較離開ICU前升高，且實驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 離開ICU前及離室后的SaO2、PaO2水平對比

2.4護(hù)理滿意度 觀察組整體護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，總滿意率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度對比〔n(%)〕

3 討 論

機(jī)械通氣患者因特殊性通常收治于ICU內(nèi)，而機(jī)械通氣患者在ICU轉(zhuǎn)移至普通病房等不同科室過渡期內(nèi)因機(jī)械通氣的有創(chuàng)性常需面臨諸多不安全因素，極易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，大幅度提高病死風(fēng)險〔6〕。非計劃重返ICU率是指導(dǎo)ICU內(nèi)患者轉(zhuǎn)出ICU后高質(zhì)量、協(xié)調(diào)且有效的護(hù)理干預(yù)計劃制定與實施的關(guān)鍵〔7，8〕。但普通護(hù)理人員的護(hù)理知識和技能較薄弱，使大部分患者無法及時得到合理的護(hù)理干預(yù)措施，加之日常工作的限制，普通病房護(hù)士難以與ICU內(nèi)護(hù)士進(jìn)行有效溝通，這將增加患者重返ICU風(fēng)險升高，不利于治療及預(yù)后〔9，10〕。但目前臨床對ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者的呼吸道管理及護(hù)理仍缺乏有效方案。故為機(jī)械通氣患者探索新的、合理且有效的呼吸道護(hù)理管理干預(yù)模式尤為關(guān)鍵。

Team STEPPS模型是美國醫(yī)療衛(wèi)生研究和質(zhì)量中心研發(fā)的提升團(tuán)隊合作、醫(yī)療質(zhì)量的項目〔11，12〕。Team STEPPS可有效提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，國外研究表明，該模型的應(yīng)用價值在高風(fēng)險科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)課程中已得到證實，可有效減少患者不良事件發(fā)生率〔13，14〕。近年來，Team STEPPS模型已逐漸應(yīng)用于國內(nèi)，相關(guān)研究表明經(jīng)該模式培訓(xùn)的合作團(tuán)隊可進(jìn)一步提高醫(yī)療安全〔15，16〕。本研究提示基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組可有效減少老年機(jī)械通氣患者非計劃重返ICU及因呼吸原因重返ICU發(fā)生率。究其原因：基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組通過管理干預(yù)、科室和人員之間的協(xié)調(diào)、合作實現(xiàn)了從ICU到病區(qū)的連續(xù)護(hù)理模式，達(dá)到氣道管理的整體性和一致性，使護(hù)理最優(yōu)化，彌補(bǔ)護(hù)理缺陷，減少因氣道管理不善導(dǎo)致的重返ICU情況發(fā)生，繼而改善患者預(yù)后〔17，18〕。SaO2、PaO2是臨床上常用于評估呼吸狀態(tài)及缺氧情況的參考指標(biāo)，機(jī)械通氣患者通常存在呼吸衰竭、低氧血癥等發(fā)生高風(fēng)險。本研究中患者接受基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組干預(yù)后上述指標(biāo)水平均有所改善，提示該種護(hù)理模式可有效改善老年機(jī)械通氣患者血?dú)猓岣呔戎涡Ч龠M(jìn)良好預(yù)后。本研究結(jié)果表明基于Team STEPPS模型構(gòu)建的呼吸道管理小組的應(yīng)用更利于提高老年機(jī)械通氣患者的護(hù)理滿意度，這可能與該模式構(gòu)建的護(hù)理管理小組帶來的護(hù)理內(nèi)容更優(yōu)質(zhì)、得到的管理效果更好有關(guān)。

綜上，基于Team STEPPS模型構(gòu)建呼吸道管理小組可有效減少老年機(jī)械通氣患者非計劃重返ICU和因呼吸原因重返ICU的發(fā)生，患者血?dú)庵笜?biāo)改善、預(yù)后提高，護(hù)理滿意度高。