超聲引導下腰方肌前路阻滯復合靜脈全麻在老年結腸癌根治術患者中的應用

徐晶晶 李娟 程豪

(松滋市人民醫院 1腫瘤科，湖北 松滋 434200；2麻醉科)

結腸癌根治術可完整切除結腸腫瘤，控制結腸癌病情進展，療效確切。但受多種因素影響，部分患者術后康復情況仍不理想。其中麻醉是影響結腸癌患者根治術后康復的重要因素之一，目前靜脈全麻已被廣泛應用于外科手術中，在諸多腫瘤根治術中均有應用。已有研究證實，于結腸癌根治術中實施全麻有較好的鎮靜、鎮痛效果，可減少生命體征波動〔1〕。但考慮到術后疼痛可通過腹壁皮膚、腹膜和內臟感覺傳遞，進一步引起交感神經活動亢進，可導致腸麻痹，并可影響患者免疫功能，故僅實施全麻效果仍不理想，可考慮在全麻基礎上應用區域神經阻滯〔2〕。超聲引導下腰方肌前路阻滯(QLB)可提供T6～L1節段的阻滯，減輕對患者免疫功能的影響，為結腸癌患者提供更完善的鎮痛〔3〕。本研究旨在探討老年患者結腸癌根治術中行超聲引導下QLB復合靜脈全麻的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇松茲市人民醫院2017年1月至2019年10月收治60例老年結腸癌患者，隨機數表法分為對照組和觀察組各30例。對照組年齡61～73〔平均(68.32±5.28)〕歲；男16例，女14例；發病部位：右半結腸7例，左半結腸7例，橫結腸9例，乙狀結腸7例；組織學分型：黏液癌8例，腺癌22例；Dukes分期〔4〕：A期7例，B期16例，C期7例；病程1～3〔平均(2.37±0.51)〕年。觀察組年齡62～72〔平均(67.95±5.37)〕歲；男15例，女15例；發病部位：右半結腸8例，左半結腸6例，橫結腸8例，乙狀結腸8例；組織學分型：黏液癌9例，腺癌21例；Duke分期：A期6例，B期16例，C期8例；病程1～3〔平均(2.41±0.49)〕年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。醫院醫學倫理委員會批準本研究，患者及家屬知情同意。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：①符合《結直腸癌診療規范(2015年版)》中結腸癌有關診斷標準，并經穿刺活檢確診〔5〕；②美國紐約麻醉醫師協會分級〔6〕Ⅰ～Ⅱ級；③體重指數(BMI)<40 kg/m2；④經術前評估，患者可耐受結腸癌根治術治療。(2)排除標準：①合并外周神經病變者；②長期鎮痛藥使用史者；③合并慢性疼痛者；④合并凝血功能異常者；⑤對麻醉藥物過敏者。

1.3方法

1.3.1結腸癌根治術 術前采用腸鏡進行腹腔探查，并行盆腔、腹腔增強CT檢查，明確病灶部位、大小及與周圍器官組織的關系，制定手術方案。根據患者發病部位，為患者選擇右半結腸癌根治術、左半結腸癌根治術、橫結腸癌根治術或乙狀結腸癌根治術治療。術中完整切除腫瘤，并清掃區域淋巴結，根據結腸癌發病位置及病灶大小評估是否有梗阻，決定是否行造瘺。

1.3.2對照組 于患者入室后連接監護儀，實施靜脈全麻，患者取平臥位，行麻醉誘導：靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液(批準文號：H20181158，規格：10 mg/支)0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液(批準文號：H20160399，規格：5 mg/支)0.05 mg/kg、檸檬酸舒芬太尼注射液(批準文號：H20150126，規格：75 μg/支)0.4 μg/kg及依托咪酯乳狀注射液(批準文號：H20160234，規格：20 mg/支)0.3 mg/kg。行氣管插管機械通氣，參數設置為：通氣頻率12～14次/min，氧流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸比1∶2，術中可調節呼吸機參數，保持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。行麻醉維持：靶控輸注注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20161204、20190915，規格：2 mg/支)0.15 μg/(kg·min)及丙泊酚乳狀注射液(批準文號：H20170311，規格：0.5 g/支)3～4 mg/(kg·h)，并間斷注射順式阿曲庫銨，于手術結束前5 min結束麻醉。

1.3.3觀察組 于患者入室后連接監護儀，實施超聲引導下QLB復合靜脈全麻，患者取側臥位，下肢屈曲，消毒鋪巾，采用美國Sonosite公司彩超儀，探頭頻率為2～5 MHz。先行左側QLB，將探頭置于肋緣于髂嵴連線中間，向背側追蹤，可見椎體橫突側緣連接腰方肌，豎脊肌處于腰方肌后方，腰大肌處于腰方肌前方，采用8 cm、22 G穿刺針以平面內法進針，選取腰方肌表面入路，針尖達到腰大肌與腰方肌間的筋膜，輸注生理鹽水2 ml確定針尖達到位置。注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(批準文號：H20140764，規格：10 ml/支)25 ml及地塞米松磷酸鈉注射液(江蘇恒灃藥業有限公司，生產批號：20161012、20190820，規格：5 mg/支)5 mg。右側QLB同樣操作。靜脈全麻措施同對照組，可根據患者麻醉深度，適當減少全麻用藥量。

1.4評價指標 ①術后不同時點靜息疼痛程度：分別于術后4 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評估患者靜息時疼痛，總分為0～10分，0為無痛，10為劇痛，分值越高，代表疼痛越劇烈。②免疫功能：分別于術前、術后12 h、術后24 h，抽取患者靜脈血3 ml，流式細胞儀檢測CD4+、CD8+及CD4+/CD8+細胞水平；③腫瘤預后：隨訪12個月，指導患者定期復查，行腸鏡、盆腔及腹腔增強CT檢查，結合穿刺活檢進一步確診，記錄腫瘤局部復發、復發及轉移、病死情況；④圍術期不良反應：包括呼吸抑制、嘔吐、低血壓、肌肉強直及心律失常。呼吸抑制：患者有呼吸頻率減慢、節律不規則，喘鳴等癥狀，結合肺功能及血氣分析進一步確診。嘔吐：以患者癥狀評估。低血壓：采用血壓儀檢測，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg。肌肉強直：患者有抽筋癥狀，結合肌張力進一步評估。心律失常：表現為心動過速或過緩，結合心電圖檢查確診。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1兩組術后不同時間點靜息VAS評分比較 兩組術后各時間點靜息VAS評分呈升高趨勢，且觀察組各時點靜息VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間點靜息VAS評分比較分，n=30)

2.2兩組免疫功能水平比較 兩組術后12 h、術后24 h時CD4+及CD4+/CD8+均較術前明顯降低，CD8+均較術前明顯升高，且觀察組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3兩組不良反應發生情況及預后比較 兩組圍術期均無不良反應發生。60例患者平均隨訪時間(9.34±2.58)個月，觀察組隨訪期間局部復發率、復發及轉移率、病死率略低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤預后比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

合理麻醉是外科手術順利進行及患者康復的重要條件，尤其對于老年患者，麻醉不當可引起嚴重應激反應，造成代謝水平異常，血壓及血糖水平受影響，可增加認知障礙、驚厥等并發癥〔8〕。全麻有較好的鎮靜、鎮痛作用，且可使患者產生順行性遺忘，有利于手術順利實施〔9〕。但僅實施全麻難以在術后早期發揮鎮痛效果，疼痛刺激可對多系統產生負性影響，且可造成睡眠障礙，引起嚴重焦慮及抑郁，不利于患者術后康復〔10〕。針對此情況，可在全麻基礎上結合其他麻醉方法，以促進患者術后恢復。

盧泱等〔11〕研究結果顯示，QLB是新興神經阻滯方法，主要被用于前腹壁中下部區域阻滯，阻滯范圍廣泛，具有穩定的鎮痛效果。本研究結果提示超聲引導下QLB復合靜脈全麻可在結腸癌根治術后早期發揮較單純全麻更為理想的鎮痛效果。主要原因在于，于超聲引導下行QLB，可提高阻滯準確度，通過于腰大肌與腰方肌間的筋膜處注射藥物，藥物從筋膜擴散至椎旁間隙及腹橫肌平面，進而阻斷局部交感神經傳入通路，有效控制腹壁及內臟疼痛〔12〕。隨后行靜脈全麻，通過對患者靜脈輸注不同濃度藥物，發揮不同程度中樞神經系統抑制作用，使患者神志、痛覺暫時消失。因QLB與全麻的鎮痛機制不同，將兩者結合可提高對結腸癌患者術中及術后早期鎮痛效果。此外，有研究指出，全麻作用時間通常不超過24 h，而QLB藥物注射于筋膜處，血管分布較少，藥物吸收較慢，鎮痛作用時間可達24～48 h，可為患者提供術后早期穩定鎮痛〔13〕。CD4+、CD8+及CD4+/CD8+屬于細胞免疫指標，CD4+降低、CD8+升高及CD4+/CD8+降低可反饋免疫調節異常，免疫功能減弱，患者易發生術后感染〔14〕。本研究結果提示觀察組患者術后免疫功能較對照組好，進一步提示超聲引導下QLB復合靜脈全麻對老年結腸癌根治術患者術后免疫功能有較小影響。主要原因在于，患者免疫功能主要受手術創傷、麻醉劑量及術后疼痛影響，超聲引導下QLB復合靜脈全麻可為患者提供更完善的鎮痛，有助于根治術的順利實施，手術風險較低，造成創傷相對較小，患者術后免疫功能較好。此外，QLB復合靜脈全麻應用后，可減少全麻所用藥物劑量，并有助于控制患者術后早期疼痛，因此可進一步減輕對患者免疫功能的影響。

本研究結果提示超聲引導下QLB復合靜脈全麻可在一定程度上改善結腸癌根治術患者的預后。劉洪〔15〕研究指出，結腸癌患者術后1年局部復發率可達7.32%，轉移率可達4.88%，2年累積病死率可達7.66%。本研究觀察組各項預后發生率均低于該研究結果，可能與樣本量較小、術式、麻醉方法不同有關。開腹結腸癌根治術在直視下實施手術，術野較好，有助于完整切除病灶、清掃淋巴結，患者復發、轉移、病死風險略低。此外，實施超聲引導下QLB復合靜脈全麻，術中應用多種麻醉藥，可發揮膜穩定作用，抑制腫瘤細胞生長及侵襲，且可通過減輕術后疼痛，調節免疫功能，減輕機體多系統異常，減輕腫瘤復發及轉移潛能〔16〕。

在安全性方面，兩組圍術期均無不良反應發生，證實超聲引導下QLB復合靜脈全麻應用于結腸癌根治術的安全性較好，原因在于，于超聲引導下行QLB，使穿刺及注射藥物等操作具有可視性，故麻醉安全性較好〔17〕。且選取腰方肌表面入路，較腰方肌前外側、深面入路位置淺，距離腹腔臟器遠，對器官及周圍組織的影響小，不良反應發生風險低〔18〕。但QLB阻滯難度大，在超聲引導下，穿刺針路徑及藥物擴散方向仍可出現異常，可進一步影響阻滯效果及安全性，對麻醉醫師的技術水平要求較高，故在實際應用時應由麻醉經驗豐富的醫師進行操作，以進一步提高麻醉準確度及安全性。