腰叢神經阻滯聯合全麻對老年骨折手術患者麻醉藥物用量及術后轉歸的影響

周梅 屈強 蔣江萍

(成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610072)

老年人群在日常生活不慎摔傷，易造成髖關節、股骨頸等部位骨折，增加患者痛苦，降低生活質量〔1〕。臨床多采用手術方法治療，而常用術式為髖關節置換術，雖然此術式已被廣泛應用，且效果理想，但卻存在較大的手術風險，易引發感染等并發癥，影響治療效果；因此，需采取切實措施，對此種情況加以預防〔2〕。有研究指出，采用合適的麻醉方式，有助于手術效果的提升〔3〕。臨床多對老年骨折患者實施全身麻醉，此種方式盡管對麻醉過程管理有利，但是對患者的血流動力學指標水平會有較大影響，使手術風險增加，且增加不良反應。有學者指出，將腰叢神經阻滯與全身麻醉相聯合，能夠將上述問題較好解決，但有關其在老年骨折患者的應用報道較少〔4〕。本研究探討腰叢神經阻滯聯合全麻對老年骨折手術患者麻醉藥物用量及術后轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年9月至2020年9月成都中醫藥大學附屬醫院老年骨折患者90例，將其按照麻醉方法不同分成兩組，對照組45例，年齡60～80〔平均(65.76±3.78)〕歲，體重50～78〔平均(68.91±5.71)〕kg，男25例，女20例，骨折類型：轉子間骨折14例，股骨頸骨折21例，股骨頭骨折10例。觀察組年齡60～80〔平均(65.68±3.72)〕歲，體重50～77〔平均(68.86±5.68)〕kg，男26例，女19例，骨折類型：13例轉子間骨折，20例股骨頸骨折，12例股骨頭骨折。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①各臟器功能正常；②聽、視覺正常；③意識清晰，認知正常；④均行髖關節置換術。排除標準：①對所用麻醉藥過敏者；②惡性腫瘤、精神疾病者；③穿刺點或阻滯部位感染者；④凝血功能異常、循環系統疾病者。

1.2方法

1.2.1對照組 在全麻誘導下實施插管，依次將咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 ml∶10 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 ml∶0.2 g×5支)2 mg/kg、順式阿曲庫銨(上海東英藥業有限公司，國藥準字H20123332，規格：10 mg)0.15 mg/kg，另外，在手術過程中，持續輸注丙泊酚，4 mg/(kg·d)，間斷按需使用舒芬太尼、順式阿曲庫銨，維持麻醉。

1.2.2觀察組 采取腰叢神經阻滯與全麻相聯合的麻醉方式。引導患者側臥位，于L3～L4間隙旁4 cm處實施穿刺。常規消毒皮膚，在脊柱垂直平面上，放置低頻超聲探頭，對探頭進行移動，使圖像能夠將L3～L4、L4～L5橫突及腰大肌清晰顯示出來。用平面內技術進針，將5 ml濃度為0.25%的羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10 ml∶75 mg)注入，明確沒有不良反應后，再將20 ml羅哌卡因注入，完成腰叢神經阻滯。隨后患者平臥位，在全麻誘導下進行插管，麻醉操作同對照組，術中對各項生理指標進行嚴密監測。

1.3觀察指標 對比兩組血流動力學指標水平、阿片類藥物用量、疼痛及不良反應發生情況。①血流動力學指標。分別于氣管插管時(T0)、手術切皮時(T1)、縫合切口時(T2)及入麻醉蘇醒室30 min時(T3)，測定兩組平均動脈壓、心率。②疼痛。分別在術后第2、12、24、48 h時，用視覺模擬評分法(VAS)對兩組疼痛情況進行評定〔5〕，在紙上畫一條直線，標上0～10，0代表無痛，10代表劇痛，由患者自行選定，數字越大，提示患者疼痛越重。③阿片類藥物用量。記錄兩組手術中所使用阿片類藥物的用量。④不良反應。包括嘔吐、咽痛、惡心等。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標水平比較 兩組T0時的平均動脈壓、心率差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1～T3時上述指標水平與T0差異無統計學意義(均P>0.05)；對照組T1～T3時上述指標水平均明顯高于T0時(P<0.05)，且T1～T3時，對照組上述指標水平均明顯高于觀察組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學指標水平比較

2.2兩組VAS評分比較 觀察組術后2、12、24、48 h時的VAS評分均明顯低于對照組。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS評分比較分，n=45)

2.3兩組阿片類藥物用量比較 觀察組阿片類藥物的用量為(12.67±3.07)μg，對照組(38.24±8.68)μg，觀察組明顯少于對照組(t=18.63，P<0.05)。

2.4兩組不良反應發生情況比較 觀察組惡心、嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組咽痛發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

麻醉方式的選擇會對手術安全及術后恢復質量產生直接影響，如果未能選擇恰當的麻醉方式，那么不僅會使手術風險增加，而且還會影響預后，嚴重者還會危及患者生命〔6〕。針對全身麻醉而言，其能夠為麻醉管理提供方便，因而在臨床中已得到廣泛應用，但需要指出的是，其難以阻斷手術部位痛溫覺傳入神經，中樞仍然可以遭受到各種刺激(如手術應激等)，導致患者的一些血流動力學指標水平發生波動，同時引發各種不良反應，比如嘔吐、惡心等〔7〕。有研究指出，將全身麻醉與腰叢神經阻滯相聯合，能夠較好將上述弊端克服掉，促進手術麻醉效果的提升，實現血流動力學指標的穩定化〔8〕。

本研究結果提示將腰叢神經阻滯與全身麻醉相聯合，能夠使患者的血流動力學指標變得更為穩定。對于神經阻滯麻醉而言，其可以暫時性或短暫性使患者感覺運動功能喪失，阻斷各種刺激(如手術應激等)，將手術對血流動力學指標所造成的影響降至最低，使其變得更穩定，有利于患者手術恢復。需要指出的是，神經阻滯的效果密切關聯于神經定位的準確性，是決定神經損傷程度、血管損傷情況的重要因素，而準確、規范的操作，對麻醉藥物效果的最大化發揮有重要促進作用〔9，10〕。研究發現神經阻滯麻醉在超聲輔助下開展，不僅能知曉神經與穿刺針的準確位置，而且還能掌握藥物的擴散情況，使整個麻醉操作變得更加準確，因而對阻滯效果的提升有利，有助于麻醉成功率的提升〔11，12〕。有學者指出，神經阻滯麻醉能夠穩定患者的血壓、心率〔13〕，本研究結果提示腰叢神經阻滯與全身麻醉相聯合，能減輕患者的術后疼痛，使其平穩的渡過術后恢復期，對心率、血壓的穩定有促進作用；腰叢神經阻滯與全身麻醉相聯合，有助于阿片類藥物用量的減少，并且安全性較好。老年骨折手術通常會涉及諸多問題，操作復雜，較之單一全身麻醉，與腰叢神經麻醉相聯合，能夠更好滿足手術需要，麻醉效果穩定且安全〔14，15〕。