強脈沖光聯合傷口凝膠敷料治療老年面部激素依賴性皮炎患者療效及對皮膚屏障指標的影響

趙俊平 李雪 張潔

(火箭軍特色醫學中心，北京 100032)

面部激素依賴性皮炎指的是面部長期使用糖皮質激素制劑所致的一種特殊性面部炎癥性病變，主要表現為面部鮮紅色斑、丘疹、膿皰、毛細血管擴張、毳毛增多、干燥脫屑、瘙癢、灼痛等，該病病程遷延不愈、反復發作，且頑固難治，給患者帶來了巨大的生理和心理痛苦，對患者的生活質量造成了嚴重影響〔1～3〕。多數學者認為，激素依賴性皮炎的發病機制與痤瘡丙酸棒狀桿菌感染、神經血管反應性提高、局部炎性反應增強、皮膚屏障受損等有關〔4〕。老年人由于對外用激素類藥物的正確使用、副作用等認知不足，加上老年人皮膚萎縮變薄，皮膚屏障功能差等原因，是激素依賴性皮炎的好發人群。當前臨床對于該病的治療方法眾多，但療效并不十分令人滿意，患者在一定時間內仍對激素制劑產生依賴，且激素導致的皮膚萎縮、毛細血管擴張等副作用難以進行有效的根治。本研究旨在探討強脈沖光聯合傷口凝膠敷料富林蜜治療面部激素依賴性皮炎的臨床療效及對皮膚屏障指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2020年12月火箭軍特色醫學中心收治的面部激素依賴性皮炎患者128例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各64例。觀察組中男14例，女50例；年齡60～83歲，平均(69.83±3.42)歲；病程1～36個月，平均(18.13±3.26)個月。對照組男16例，女48例；年齡61～85歲，平均(71.19±3.40)歲；病程1～36個月，平均(18.09±3.19)個月。兩組年齡、性別、病程差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1納入標準 (1)符合激素依賴性皮炎的診斷標準〔5〕，有明確糖皮質激素使用史或使用含有激素類化妝品1個月以上；(2)皮損部位對激素有依賴性，糖皮質激素制劑停用后或含有糖皮質激素的化妝品停用后原有皮損復發或加重，繼續使用后皮損立即減輕；(3)主觀癥狀：有瘙癢、疼痛、灼熱、緊繃、干燥感等；(4)客觀體征：丘疹、鱗屑、紅斑、膿皰、皮膚萎縮、色素沉著、毛細血管擴張；(5)自愿遵守治療方案且中途不退出者；(6)知情同意且自愿簽署知情同意書面協議書。

1.1.2排除標準 (1)有光敏病史或使用喹諾酮類抗生素、唑類抗真菌藥、維A酸、撲爾敏等光敏藥物者；(2)近期陽光暴曬者；(3)有心血管系統疾病、電解質紊亂及明顯肝腎功能異常者；(4)系統性使用免疫調節劑或糖皮質激素者；(5)面部有酒渣鼻、尋常性痤瘡、顏面部播散性狼瘡、脂溢性皮炎、急性接觸性皮炎、面癬等影響療效評價者；(6)有卟啉病、光敏性皮炎等不宜接受光療疾病者；(7)治療部位感染或破損者；(8)對治療藥物過敏者；(9)對治療期望值過高者。

1.2方法 一般處理：兩組均立即停用所有化妝品及糖皮質激素類外用制劑；使用清水洗臉，禁止使用熱水洗臉和沐浴；避免熬夜、風吹、日曬；忌辛辣、刺激性食物及酒；盡量少食用火鍋、羊肉等，飲食應盡量清淡，多攝入一些新鮮水果、蔬菜等。

1.2.1對照組 對照組予以透明質酸修護生物膜、他克莫司軟膏及地氯雷他定片口服治療，面部徹底清潔后，首先外敷透明質酸修護生物膜，15 min后外涂0.03%他克莫司軟膏(國藥準字號為J20060030，由中國安斯泰來公司生產)，早晚各1次；地氯雷他定片(國藥準字號為H20020092，由深圳信立泰藥業股份有限公司生產)5 mg口服，每晚1次；連續使用4 w。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組治療基礎上加以強脈沖光聯合局部外用傷口凝膠敷料(富林蜜)治療。面部干燥后將富林蜜愈合凝膠(由比利時富林醫藥有限公司提供，國藥管械2002第3650591號，規格：50 g/支)均勻涂抹于面部，3～4次/d，保持面部濕潤。強脈沖光治療儀器：Lumenis one OPT-IPL 型 IPL 治療儀，由美國科醫人公司產，濾光片：515 nm、560 nm、590 nm、615 nm、640 nm、690 nm和755 nm；設置波長為515～1 200 nm；通過更換濾波片來獲得不同的波長；脈沖延遲設置：1～120 ms；脈寬范圍設置：1～120 ms；脈沖模式設置：單脈沖、雙脈沖、三脈沖；光斑大小設置8 mm× 15 mm、15 mm×35 mm；能量密度為 10～ 35 J/cm2；同時配備藍寶石光導晶體同步接觸冷卻。選擇波長 560 nm、590 nm和 640 nm的濾光片，并根據患者皮膚的fitzpat-rick 分型選擇適當的延遲時間、脈寬、能量、波長等參數。對于Ⅲ型皮膚選擇560 nm治療波長；對于Ⅳ～Ⅴ型皮膚選擇590/640 nm治療波長；能量密度設置13～20 J/cm2；采用雙脈沖或三脈沖模式：脈寬分別設置為2.4～5 ms、3～5 ms，延遲時間均為20～40 ms。首次治療時以低能量進行實驗性治療，于患者下頜緣部位試驗一個光斑，以患者自覺微痛、微熱及皮膚微紅為最佳能量密度，然后再根據患者對激光治療的反應對能量進行調節，治療過程中每個點與前一個點約重疊10%，治療時避開色素痣部位，在治療額頭皮膚時由于額頭處皮膚比較薄，可將能量降低1 J/cm2，對于皮損較重部位可在局部重復照射 1～2 次。每3周進行1 次治療，共治療2～3遍，先使用大光斑進行一次全面治療，第2遍選小光

斑，該次主要針對血管，然后再進行重復治療1～2次，在治療毛細血管擴張部位時注意手法輕柔，避免對血管造成壓迫。

1.3面部癥狀及體征積分比較 觀察記錄治療前、停藥后4 w患者自覺癥狀及客觀體征。自覺癥狀包括瘙癢、疼痛、灼熱、緊繃感、干燥分別按無、輕、中、重計為0、1、2、3分；客觀體征包括鱗屑、紅斑、表皮萎縮、色素沉著、毛細血管擴張分別按無、輕、中、重計為0、1、2、3分，膿皰、丘疹計數按無、≤10個、11～20個、21～40個、>40個計為0、1、2、3、4分。各項分值相加即為疾病積分〔6〕。

1.4皮膚屏障指標比較 分別測定治療前、停藥后4 w患者的皮膚屏障功能指標，皮膚屏障功能指標測定需在室溫22～24℃、濕度 40%～60%、無風、無陽光直射的環境中進行，囑患者靜息10～20 min，使用皮膚測試儀(由德國 Courage-khazaka 公司提供)對患者鼻唇溝處皮膚表皮皮脂含量、角質層的含水量、經表皮水分丟失量(TEWL)進行測定，每個指標檢測3次后取其平均值〔7〕。

1.5炎性因子及免疫蛋白水平比較 分別于治療前、停藥后4 w取患者清晨空腹外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定患者血清炎性因子干擾素(IFN)-γ、白細胞介素(IL)-4水平和血清免疫球蛋白IgA、IgE、IgM 水平。

1.6臨床療效評價 臨床療效評價標準以療效指數進行評價〔6〕，療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(1)無效：療效指數<20%；(2)進步：20%≤療效指數<60%；(3)顯效：60%≤療效指數<90%；(4)痊愈：療效指數>90%。有效率=(顯效例數+治愈例數)/總例數×100%。

1.7安全性評價 治療過程中如實填寫患者不良反應發生記錄表，主要包括不良反應發生的時間、嚴重程度、持續時間、采取的措施及轉歸等，評估皮膚局部不良反應發生情況。

1.8統計方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后面部癥狀及體征積分比較 治療前，兩組自覺癥狀總積分、客觀體征總積分差異無統計學意義(P>0.05)；停藥后4 w，兩組均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組均(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后面部癥狀及體征積分比較分，n=64)

2.2兩組治療前后皮膚屏障指標比較 治療前，兩組表皮皮脂含量、角質層含水量、TEWL差異無統計學意義(P>0.05)；停藥后4 w，兩組表皮皮脂含量、角質層含水量明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組；TEWL明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后皮膚屏障指標比較

2.3兩組治療前后炎性因子及免疫蛋白水平比較 治療前，兩組IFN-γ、IL-4、IgA、IgE、IgM 水平差異無統計學意義(P>0.05)；停藥后4 w，兩組均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子及免疫蛋白水平比較

2.4兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔59例(92.19%)，無效2例、進步3例、顯效27例、痊愈32例〕明顯高于對照組〔41例(71.88%)，無效10例、進步8例、顯效21例、痊愈25例；P<0.05〕。

2.5安全性評價 觀察組出現不良反應6例(9.38%)，其中3例出現面部緊繃感，紅斑、瘙癢輕微加重(繼續堅持治療后好轉)，3例出現困倦、嗜睡；對照組出現不良反應5例(7.81%)，其中3例出現面部緊繃感，紅斑、瘙癢輕微加重(繼續堅持治療后好轉)，2例出現困倦、嗜睡；兩組均未觀察到嚴重不良反應。兩組總不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

面部激素依賴性皮炎的發生與長期不規范使用及濫用糖皮質激素有關。長期外用糖皮質激素可造成細胞DNA合成、有絲分裂進程及角質形成細胞增殖、分化的抑制，使表皮變薄；長期應用糖皮質激素還會進一步抑制真皮成纖維細胞的增殖、分化，從而使膠原合成減少，進而導致真皮變薄；此外，長期應用糖皮質激素還可使皮膚毛細血管擴張、角質層脂質及板層小體數量減少。受糖皮質激素的影響，外界的溫度改變、風吹、日曬、空氣中的花粉等漂浮物等均可誘發面部激素依賴性皮炎的發生〔8〕。當前關于面部激素依賴性皮炎的發病機制尚未完全闡明，有研究報道，激素依賴性皮炎病患表皮的糖皮質激素α受體親和力下降，導致下游信號通路對激素刺激的反應性降低，造成受體數量的代償性增加，從而可能引起對激素使用產生依賴性〔9〕。亦有研究報道〔10〕，激素依賴性皮炎的發生機制可能與皮膚屏障功能破壞、血管功能異常、免疫抑制、細胞增殖細胞受到抑制等有關。IFN-γ、IL-4等炎性因子分泌過量，可進一步促進真皮的炎性反應，造成表皮屏障功能受損，且在外界物理及化學因子的作用下，導致面部激素依賴性皮炎進一步加重〔11〕。此外，長期使用激素還可破壞面部的皮膚免疫系統，導致機體更易受到外源性及內源性抗原的刺激，導致IgA、IgE、IgM等特異性抗體大量分泌，造成機體免疫功能異常〔12〕。老年人由于皮膚菲薄、屏障功能差等原因，更易發生激素依賴性皮炎，且臨床癥狀更重，治療難度更大。

他克莫司軟膏臨床常要用于治療特應性皮炎、銀屑病等炎癥性皮膚病，可有效抑制炎性細胞在皮損處的聚積，從而促進皮膚膠原的合成及皮膚屏障的恢復。但該藥對膿皰、炎性丘疹的治療效果并不令人滿意，且長期使用還可產生紅斑加重、灼痛、刺痛等刺激性癥狀〔13〕。透明質酸修護生物膜為一種含有丙烯酰胺/丙烯酸共聚物、透明質酸的乳膏，可于皮膚表面形成一層大分子保護膜，從而發揮促進皮膚膠原合成、保護創面、抗炎、保濕、減輕炎性反應等作用。強脈沖光治療為近年來的一項新技術，其作用機制主要是通過熱效應使血管閉塞、血紅蛋白變性凝固，減少毛細血管擴張，激活成纖維細胞，并能刺激膠原蛋白的合成。強脈沖光技術穿透力強，能力密度低，具有以下優點：(1)可刺激皮膚深層的成纖維細胞分泌膠原纖維，從而修復皮損；(2)可破壞毛細血管內皮細胞，從而使擴張的血管閉塞；(3)通過特定的波長促進皮膚的血紅素及黑色素吸收，從而淡化色斑；(4)可殺死丙酸棒狀桿菌等病原菌〔14〕。單用強脈沖光法治療可造成疼痛、皮膚干裂等不良反應，臨床中多將其聯合其他療法治療。富林蜜凝膠是一種具有水活性的藻酸鹽凝膠敷料，可使皮損處于濕潤的微環境中，并能加速痂皮及壞死組織的溶解，而皮損處濕潤環境可確保表皮細胞的快速爬行，從而促進皮損愈合〔15〕。

本研究結果顯示，停藥后4 w，觀察組面部癥狀及體征積分、皮膚屏障指標、炎性因子及免疫蛋白水平改善程度均明顯高于對照組，分析原因可能是由于強脈沖光聯合傷口凝膠敷料富林蜜治療可發揮協同作用，兩種方法均能提高皮膚的含水量，并能促進皮膚屏障的修復。強脈沖光可促進面部皮膚DNA的合成及纖維細胞的增殖，減輕了血管對外界的刺激性反應，提高了皮膚的耐受性，進一步改善了皮膚屏障功能。同時富林蜜凝膠所含藻類纖維具有藻類敷料的特性，皮損滲液可激活凝膠所含水膠體顆粒，具有較強的吸收創面滲液能力，可有效促進壞死組織的分離及健康肉芽組織的形成，同時其還含有乳酸過氧化物酶及葡萄糖氧化酶等物質，從而產生活性過氧化物酶，該過氧化物酶可殺死病原微生物，有效減少皮損部位的滲出，減少了皮損的炎性反應，從而減少了血清炎性因子水平。強脈沖光聯合傷口凝膠敷料富林蜜治療可通過不同的機制作用于面部，起到協同、補充的作用，可作為面部激素依賴性皮炎的理想治療方案。

綜上，強脈沖光聯合傷口凝膠敷料富林蜜治療面部激素依賴性皮炎可有效減輕皮損，改善皮膚屏障功能，可能與其降低血清炎性因子水平，調節免疫功能有關。