上海市某社區2型糖尿病患者風險認知與行為的關系分析

趙雨曦，呂 軍 ，毛淋淇 ，袁 紅 ，顧敏敏 ，勵曉紅

1復旦大學公共衛生學院，復旦大學中國殘疾問題研究中心，國民健康社會風險預警協同創新中心，上海，200032；2上海市嘉定區疾病預防控制中心，上海，201800；3上海市嘉定區菊園新區社區衛生服務中心， 上海，201899

糖尿病已成為我國的重大公共衛生問題，成年人糖尿病患病率顯著增加[1-2]。血糖控制不佳的患者，由于長期處于高血糖狀態，容易誘發諸多并發癥，進而致殘或致死[3]。風險認知是指主體對風險事物和風險特征的感受和理解[4]。提高個體對疾病風險認知水平，有助于促進患者采納有益健康的行為和生活方式[5]。已有研究表明，文化程度、年齡等是影響糖尿病患者健康行為的重要因素[6-7]，但較少有研究將既有的2型糖尿病患者認知、行為等評估量表相結合，綜合評估和分析患者在風險意識、自我管理行為等方面的情況。因此，本研究以社區為單位，對2型糖尿病患者風險認知與行為的關系進行分析，以期為提高糖尿病患者風險認知，加強其自我管理效果提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年12月-2019年2月在上海市某社區開展調查，以該社區衛生服務中心在冊管理的228例2型糖尿病患者為研究對象?；颊呒{入標準:病程6個月以上；年齡18-79歲；糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%；未來12個月內不打算搬離試點地區?；颊吲懦龢藴剩?型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他類型糖尿病患者；已懷孕或準備懷孕的婦女；不愿意參與本調查；神志不清或有其他嚴重疾?。徽趨⑴c其他糖尿病干預研究。由經過統一培訓并考核合格的調查員開展調查。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表。包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業狀況、人均月收入、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)。并發癥知曉情況用于調查患者對于各類急慢性并發癥的知曉情況。

1.2.2 患者并發癥風險意識評估量表(risk perception survey-diabetes mellitus, RPS-DM)。由Walker等設計[8]，用于評估2型糖尿病患者對發生糖尿病相關并發癥風險的認知，量表分為風險認知、風險知識兩大模塊，共6個維度31個條目，風險感知總分為前5個維度平均分，得分越高，患者總體感知風險越高，風險知識總分為5個知識條目之和。見表1。

表1 患者并發癥風險意識評估量表具體情況

1.2.3 糖尿病自我管理行為量表(summary of diabetes self-care activities, SDSCA)。SDSCA量表由Toobert等修訂[9]，量表由11個條目組成，分別反映普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理、吸煙行為6個維度，吸煙維度按0-1分2級計分，其余維度按0-7分8級計分，總分71分，得分越高，說明自我管理行為越好。本研究采用得分率進行描述，得分率=(實際總得分/最高可能得分)×100%，得分率<30%為差，30%-70%為中，>70%為好。

1.2.4 Morisky服藥依從性量表 (8-item Morisky medication adherence scale, MMAS-8)。MMAS-8量表共包括8個條目[10]，前7個條目均為二分類問題，第8個條目為五分類問題，選項包括“從不”“幾乎不”“有時”“經?！薄翱偸恰?。回答“否定”得1分，“肯定”得0分，第8個條目中的“從不”或“幾乎不”為否定選項，“有時”“經?！薄翱偸恰睘榭隙ㄟx項。總分8分，得分越高，說明服藥依從性越好。

1.3 統計學方法

應用EpiData 3.1建立數據庫，采用Stata 14.0進行統計分析，使用Spearman相關分析確定糖尿病患者知識、風險感知水平和健康行為的相關性，使用logistic回歸分析確定患者行為的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1調查對象基本情況

共調查228人，男性112人(49.1%)，女性116人(50.9%)；60-69歲111人(48.7%)，70歲及以上72人(31.6%)；已婚207人(90.8%)；初中文化程度84人(36.8%)，高中及以上68人(29.8%)；退休/無業201人(88.2%)；人均月收入3000-6000元97人(42.5%)；病程10-19年111人(48.7%)；糖化血紅蛋白值7.0%-7.4% 的89人(39.0%)。

2.2 患者健康行為情況

2.2.1 患者服藥行為情況。 服藥行為中“昨天您完全按醫囑服藥或者注射胰島素了嗎？”得分情況最好，206人(90.4%)回答“是”；“ 您是否有時會忘記服藥？”得分情況最差，129人(56.6%)回答“是”；其余條目得分率均在80%-90%之間，總得分率為78.1%。

2.2.2 患者自我管理行為情況。自我管理行為中吸煙行為得分率最高(80.3%)，血糖監測得分率最低(17.6%)，男性和女性的特殊飲食、血糖監測和吸煙行為得分差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者自我管理行為各維度得分情況(%)

2.3 患者風險感知情況。

患者個人風險控制、擔心認知和樂觀性偏差認知維度得分中位數均為3.00，相對環境風險認知、個人疾病風險評估和風險知識得分中位數分別為2.06、2.20、4.00。見表3。

表3 患者風險感知得分情況

2.4 患者知識和感知水平與健康行為相關性

患者風險知識、個人疾病風險與自我管理行為呈正相關(r=0.260,P<0.01；r=0.194,P<0.01)；樂觀偏差與自我管理行為呈負相關(r=-0.163,P<0.05)。見表4。

表3(續)

表4 患者知識、感知水平與健康行為的相關分析

為進一步確定患者自我管理行為影響因素，對相關影響因素進行單因素分析，將有意義的變量作為自變量，以患者自我管理行為水平作為因變量進行logistic回歸分析。結果顯示年齡、文化程度、樂觀偏差、個人疾病風險、風險知識是患者自我管理行為水平的重要影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 患者自我管理行為多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 部分患者自我管理行為不佳

本研究結果顯示患者服藥行為總得分率為78.1%，總體較好，與陳冬梅等的研究結果一致[11]。其中前日服藥情況、服藥計劃堅持情況得分最高,這是由于本次調查的患者病程均在5年以上，近70%的患者病程大于10年且年齡大于60歲，這些患者經過長期的治療與健康教育，已掌握糖尿病服藥治療的基本知識，逐漸養成了良好的服藥習慣。但在吸煙行為方面，男性得分率明顯低于女性，提示應加強男性糖尿病患者吸煙行為干預，控制并發癥危險因素。此外，患者的血糖監測、足部護理、特殊飲食等技能型自我管理行為較差，這可能與患者年齡較大、記憶力逐漸衰退、多種慢性并發癥并存有關[12]，因此患者對于血糖監測、特殊飲食搭配等復雜技能知識難以掌握和理解。一些患者認為隨著生活水平的改善，糖尿病的嚴格飲食規范更加難以堅持[13]。提示社區醫務工作者對于血糖控制不佳的糖尿病患者，可采用現場指導、線上視頻教學等方式，將知識化繁為簡，加強血糖監測、足部護理等技能知識培訓。

3.2 患者風險認知存在偏差

調查顯示，患者風險感知均分為(2.25±0.40)，風險感知水平相對較低，與聶蓉的研究結果相近[14]，但本研究患者的個人擔心程度較低，樂觀性偏差更嚴重。 HbA1c為糖尿病微血管和大血管等并發癥的危險因素，高HbA1c值可增加糖尿病并發癥發生的可能性[15]，此次研究對象為社區血糖控制不佳的糖尿病患者，HbA1c均大于7.0%，相關并發癥的發生風險較高。但調查結果顯示患者感知與實際風險存在偏差，存在盲目樂觀的心態，同時對于個體健康狀況也存在擔心情況。個人疾病風險感知中，患者對于高血壓的感知水平高，但對于視力、足部等問題感知水平較低。一方面由于高血壓在老年人群中發病率較高，許多患者本身患有高血壓等基礎疾病，對于該病的認知水平較高；另一方面由于血壓自測方便，患者通過血壓儀即可了解血壓狀況。因此，風險認知方面，社區應進一步加強患者風險知識健康教育，普及各類急慢性并發癥癥狀、危害、預防措施等知識，尤其對于高風險患者進行針對性健康教育，糾正相關認知偏差，提高風險意識。

3.3 患者健康行為與個人疾病風險認知和知識水平均有相關性

結果顯示患者特殊飲食行為較日常飲食較差，這可能與飲食管理行為的復雜性精確化有關，調查對象多為中老年患者，多與家人共同居住共同進餐，飲食控制的份量大多為粗略化的估算。同時，個人疾病評估風險越高的患者，往往自身健康狀況較差，身體各項器官功能衰退，對于飲食方面的消化和吸收功能下降[16]。因此，家屬支持對于患者自我管理行為的改善具有重要意義，多數病患的自我管理行為多在家中進行，治療方案的良好實施需要家屬的支持與配合。

由數據分析可看出，自我管理行為與個人疾病風險感知得分呈正相關，與樂觀偏差得分呈負相關，即患者風險感知程度越高，自我管理行為越好，并且低估風險盲目樂觀的心理與自我管理行為也存在相關性。有研究表明，糖尿病患者對于可能發生的健康風險的認知是影響其健康決策與自我管理行為的重要因素[17]，低估風險的人會產生一定的認知偏差，可能不太可能采取推薦的健康行為。因此，社區有必要對于糖尿病患者進行風險等級評估，評估患者現階段客觀健康風險及自我風險認知情況，以血糖控制不佳和自我認知情況較差的患者作為重點干預對象，幫助患者識別自身高危因素，提高風險意識。本研究還發現，風險知識水平為患者自我管理行為的重要影響因素。健康教育作為糖尿病的重要治療手段，通過讓患者對疾病有了充分認知并掌握足夠的知識，進一步提高患者治療依從性，可通過并發癥知識的專題講座、同伴教育等方法提高患者風險知識水平。

本研究尚存在一定不足，由于納入樣本量較小，調查對象限于社區患者，研究結果不適宜外推至其他人群。此外，在本研究的單因素分析中發現，樂觀偏差為行為影響因素，但在多因素分析中并未體現，這可能由于患者風險知識、風險感知和自我管理行為之間存在復雜關系，提示下一步研究需對此建立結構方程模型，進一步研究患者行為、認知及知識的中介效應，為社區的2型糖尿病健康教育工作提供更具有指導性的依據。