城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例研究

李紅艷，魏倩如

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)在滿足職工的醫(yī)療服務(wù)需求方面起到重要的經(jīng)濟(jì)保障作用。1998年，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保制度在我國建立，要求用人單位繳費率以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，以6%的繳費率繳納保險費，繳費中一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶(一般為繳費的30%左右)；職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%，繳費全部計入個人賬戶。2019年《降低社會保險費率綜合方案》統(tǒng)籌考慮用人單位繳費負(fù)擔(dān)，提出降低社會保險費率，且以全口徑計算城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，推進(jìn)社會保險費征收體制改革。這一系列改革方案，旨在不增加參保者個人繳費負(fù)擔(dān)下，通過調(diào)整繳費比例，實現(xiàn)職工醫(yī)保基金收支平衡與可持續(xù)發(fā)展。在現(xiàn)收現(xiàn)付制基金支付模式下，相比于個人賬戶，統(tǒng)籌基金更容易受到人口老齡化的沖擊[1]，統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)性使得職工醫(yī)保中出現(xiàn)了參保人的逆向選擇，參保人更愿意花費統(tǒng)籌基金，使個人賬戶結(jié)余過大，而統(tǒng)籌基金飽受壓力。個人賬戶雖在一定程度上實現(xiàn)了縱向積累的政策設(shè)計初衷，可隨著參保人數(shù)的增多，由于使用范圍的局限性，一旦出現(xiàn)收不抵支與浪費使用的現(xiàn)象同時發(fā)生，對于個人和社會都會面臨一定的基金危機。由于個人賬戶不具備風(fēng)險分散功能，因此很多學(xué)者建議應(yīng)逐漸淡化并取消個人賬戶[2]，但考慮到個人賬戶早已成為參保人的心理賬戶，這就意味著繳費比例的調(diào)整不是一蹴而就的，而應(yīng)是一個漸進(jìn)的過程。因此基于當(dāng)前政策以及已有研究設(shè)計，本研究提出3種設(shè)想，從統(tǒng)籌基金與個人賬戶兩方面入手，建議7種調(diào)整方案，并在醫(yī)療保險精算模型下，以全口徑下的城鎮(zhèn)職工社會平均工資為繳費基數(shù)，通過調(diào)整繳費比例，測算不同方案下職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶的收支特征，以此尋找新的繳費方案，為我國基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2009-2018年《中國統(tǒng)計年鑒》、《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下簡稱《公報》)、《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》(以下簡稱《快報》)及國務(wù)院發(fā)布的相關(guān)政策方案。

1.2 研究方法

職工醫(yī)保基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式、“單位繳費+個人繳費”相結(jié)合的籌資方式以及“統(tǒng)籌基金+個人賬戶”待遇支付模式。基金的當(dāng)年結(jié)余，即為職工醫(yī)保基金收入(職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入+個人賬戶基金收入)與職工醫(yī)保基金支出(住院統(tǒng)籌基金支出+門診費用支出)之差，這里引入“標(biāo)準(zhǔn)參保人”以代替整個參保群體的情況，從收支平衡角度出發(fā)，建立職工醫(yī)保基金收入與支出精算模型。

1.2.1 職工醫(yī)保基金收入精算模型。在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的集中管理下，職工醫(yī)保基金統(tǒng)一調(diào)劑使用，其收入以所在統(tǒng)籌地區(qū)的全體參保在職職工為主體，在全口徑下的社會平均工資為繳費基數(shù)，以固定繳費率(當(dāng)前方案下8%)和劃入各賬戶的比例計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌與個人賬戶中。用Mj表示j年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入，用Ij表示j年個人賬戶基金收入，則j年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金的收入表達(dá)式分別為：

(1)

式(1)中，Pj表示j年職工醫(yī)保在職職工參保人數(shù)，Wj-1表示j-1年在全口徑下的在職職工平均工資，gj表示j年在全口徑下的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資平均增長率，C表示職工醫(yī)保固定繳費率，f1表示繳費總額劃入統(tǒng)籌基金的比例，f2表示繳費總額劃入個人賬戶基金的比例。

1.2.2 職工醫(yī)保基金支出精算模型。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出主要是指住院費用在統(tǒng)籌基金中的支出，職工醫(yī)保個人賬戶支出部分主要是指門診費用支出，選用Aj表示j年的住院統(tǒng)籌基金支出，Bj表示j年的門診費用支出，則j年職工住院統(tǒng)籌基金支出與門診費用支出表達(dá)式分別為：

(2)

式(2)中，Rj表示j年職工醫(yī)保退休職工參保人數(shù)，Hj-1表示j-1年職工人均住院費用，uj表示人均住院費用增長率，p表示參保職工人均住院費用的報銷率，Sj-1表示j-1年職工人均門診費用，tj表示人均門診費用增長率，q表示參保職工人均門診費用的報銷率。

統(tǒng)籌基金收入與住院統(tǒng)籌基金支出之差(Lj)代表了當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支余額，個人賬戶收入與門診費用支出的差值(Qj)代表了當(dāng)年個人賬戶收支余額，表達(dá)式和含義分別為：

1.3 前提假設(shè)

①本研究以全國在職職工為研究對象，將參保人視為“標(biāo)準(zhǔn)參保人”。根據(jù)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，“標(biāo)準(zhǔn)參保人”的繳費工資按照全口徑下的在職職工平均工資為繳費基數(shù)。②本研究假定享受職工醫(yī)保基金待遇的參保人均滿足繳費年限要求。③職工醫(yī)保基金采用當(dāng)前我國銀行計息辦法，故暫不考慮銀行利率對醫(yī)保基金的增值空間。④本研究職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌賬戶中，只考慮單位繳費，暫不考慮財政補貼部分。⑤職工醫(yī)保基金支出只考慮參保人符合報銷標(biāo)準(zhǔn)的門診和住院費用支出。

2 結(jié)果

2.1 參數(shù)設(shè)置

2.1.1 職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)及在職職工參保人數(shù)。《快報》顯示，截至2018年末，職工醫(yī)保參保人數(shù)比上年增長4.5%，其中在職職工參保人數(shù)比上年增長3.2%。若2019年仍以2018年增速增長，可計算出2019年職工醫(yī)保參保人數(shù)增長至33098萬人，在職職工參保人數(shù)增長至24046萬人。《快報》顯示，截至2018年末，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為43419萬人，職工醫(yī)保參保率=職工醫(yī)保參保人數(shù)/城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)，則2018年末我國職工醫(yī)保參保率為72.95%(31673/43419)。

2.1.2 在職職工平均工資、個人繳費率、單位繳費率以及劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例。現(xiàn)行方案下，醫(yī)保基金總額劃入個人賬戶的比例為1-6%*70%/8%=47.50%。通過多項式趨勢分析，對我國2009-2018年全口徑下的在職職工社會平均工資的實際值與預(yù)測值進(jìn)行比較，得到多項式：y=63.277x2+3790.2x+21250，其R2為0.9994，可得出多項式趨勢的可信度較高，可以用來預(yù)測未來全口徑下的在職職工社會平均工資。十九大報告提出，到2035年，我國將基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化，預(yù)計在2020-2035年，我國職工工資增速逐步減緩。從2035年到本世紀(jì)中葉，在將建成社會主義現(xiàn)代化強國的背景下，預(yù)計我國全口徑下的社會平均工資增長率可達(dá)3%左右。

2.1.3 人均住院費用、人均住院費用增長率和參保職工住院費用報銷比例。人均住院費用等于次均住院費用(職工每人每次住院花費)乘以住院率[3]。《公報》顯示，2018年職工醫(yī)保次均住院費用為11181元，職工醫(yī)保參保人員住院率為18.3%，則2018年人均住院費用為2046元。人均住院費用增長率一般比實際工資增長率高1%左右[4]，在《公報》中，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付81.6%，住院報銷水平基本與上年持平，若以此增速為基礎(chǔ)，則可計算出2019年參保職工的人均住院費用為2124元。本研究假設(shè)未來職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例維持在81.6%。

2.1.4 人均門診費用、人均門診費用增長率和門診費用的報銷比例。我國目前的門診費用，首先由個人賬戶支付，剩余部分再由個人自付。2018年醫(yī)院次均門診費用為274元，居民平均就診次數(shù)由2017年的5.9次增加到6.0次，人均門診費用等于次均門診費用乘以就診次數(shù)，則2018年人均門診費用為1644元。2014年我國職工醫(yī)保年門診實際補償比為67.86%[5]。由于當(dāng)前我國職工醫(yī)保報銷制度已經(jīng)基本定型，本研究假設(shè)職工醫(yī)保門診報銷比例保持67.86%不變。若人均門診費用增長率以當(dāng)年全口徑下的社會平均工資增速為基礎(chǔ)，則可計算出2019年人均門診費用為1754元。

2.2 設(shè)想與精算分析

基于以上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶分析，本研究提出3種設(shè)想，分別為單獨降低個人繳費比例、單獨降低單位繳費比例以及同時降低個人與單位繳費比例。通過3種設(shè)想設(shè)計得出未來近40年職工醫(yī)保中個人與單位繳費的調(diào)整方案，從而減緩醫(yī)保基金結(jié)余負(fù)擔(dān)。

2.2.1 設(shè)想一：單獨降低個人繳費比例。我國的現(xiàn)行方案是個人按照本人上年度月平均工資收入的2%計入個人賬戶，設(shè)計三步走方案，個人繳費比例從2%依次降低到1.3%、0.6%直至0%(取消個人賬戶)，其中個人賬戶降低繳費比例的時間跨度規(guī)定為10年，具體調(diào)整方案見表1。

表1 職工醫(yī)保個人賬戶改革方案設(shè)想一

現(xiàn)行方案下，我國統(tǒng)籌基金與個人賬戶收支情況如圖1所示。在現(xiàn)行方案下，統(tǒng)籌賬戶預(yù)計在2028年出現(xiàn)收不抵支，而個人賬戶結(jié)余較大，統(tǒng)籌基金尚未完全實現(xiàn)分散疾病帶來的財務(wù)風(fēng)險的初衷[6]，而且個人賬戶控費方面的作用的發(fā)揮也并不顯著[7]。

在設(shè)想一中，通過降低個人繳費比例，雖然使繳費總額劃入個人賬戶的比例減少，但對于統(tǒng)籌賬戶中收支結(jié)余影響不大，對于個人賬戶收入而言，支出保持不變情況下，基金收入逐漸減少，導(dǎo)致個人賬戶收不抵支的時間提前，如圖2所示。

縱觀設(shè)想一中的3種方案，統(tǒng)籌基金的收支狀況與現(xiàn)行方案差別不大，而個人賬戶中收入明顯減少。若職工門診支出保持不變，方案一中個人賬戶結(jié)余于2042年出現(xiàn)負(fù)值，見圖2(b)；方案二中結(jié)余負(fù)值于2022年左右就會出現(xiàn)，見圖2(d)。個人賬戶收不抵支較早出現(xiàn)會導(dǎo)致財政負(fù)擔(dān)增加，故不宜采用方案二中降費比例。相對而言，方案一中，將個人繳費比例降低至1.3%，既能保證不影響現(xiàn)行統(tǒng)籌基金使用，又可以適量減少個人賬戶結(jié)余。2030年正值我國提出健康中國戰(zhàn)略的收官之年，使用方案一，能夠減緩個人賬戶收不抵支的沖擊。方案三中，通過取消個人賬戶，個人繳費計入統(tǒng)籌基金中，統(tǒng)籌基金收入增加，收不抵支出現(xiàn)時間后移。取消個人賬戶的舉措雖是精算模型下得到的合理方案，但現(xiàn)實情況中，直接取消的改革阻力較大，因此，必須采取循序漸進(jìn)的方式才有實現(xiàn)的可能。

圖1 現(xiàn)行方案下2019-2060年職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、個人賬戶收支變化

圖2 設(shè)想一中各方案職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶收支變化

2.2.2 設(shè)想二：單獨降低單位繳費比例。在設(shè)想二中，設(shè)計單位繳費比例由6%下降到5%直至4%，繳費基金總額劃入個人賬戶的比例由47.50%增加到53.33%，具體調(diào)整方案見表2。

表2 職工醫(yī)保個人賬戶改革方案設(shè)想二

根據(jù)表2的方案，通過計算得知，與現(xiàn)行方案相比，設(shè)想二不僅使統(tǒng)籌基金與個人賬戶中收入同時減少，而且導(dǎo)致統(tǒng)籌基金結(jié)余負(fù)值出現(xiàn)的時間提前，如圖3所示。

統(tǒng)籌基金安全在人口老齡化社會中是至關(guān)重要的，必須優(yōu)先保證統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運行。單位繳費比例在設(shè)想二中分別降低至5%和4%，都會使統(tǒng)籌基金收不抵支出現(xiàn)的時間提前。由此可見，單獨降低單位繳費，雖然可以減輕單位繳費負(fù)擔(dān)，降低運行成本，但是對于整個社會而言，基金不足會帶來更嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)，因此設(shè)想二是不可取的。

2.2.3 設(shè)想三：單位與個人繳費比例同時降低。設(shè)想三中，同時降低單位與個人的繳費比例(降幅同設(shè)想一和二)，具體調(diào)整方案見表3。

表3 職工醫(yī)保個人賬戶改革方案設(shè)想三

圖3 設(shè)想二各方案統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶收支變化

設(shè)想三方案下的精算模型計算的統(tǒng)籌基金和個人賬戶收支情況見圖4，從兩種方案的結(jié)果圖中看出，在2025年左右統(tǒng)籌基金和個人賬戶會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

圖4 設(shè)想三各方案統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶收支變化

設(shè)想三中，同時降低了單位與個人的繳費比例，若以當(dāng)前的統(tǒng)籌基數(shù)計算，會使繳費總額劃入個人賬戶的比例逐漸減少，不僅達(dá)不到結(jié)余基金充分利用的效果，也會導(dǎo)致基金收入較少而帶來基金運行風(fēng)險，因此與設(shè)想二一樣，也是不可取的。

3 討論

3.1 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支影響醫(yī)保基金正常開支

通過對已有研究總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，在互助共濟(jì)的原則下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金飽受壓力[8]，統(tǒng)籌基金的大額超支將導(dǎo)致醫(yī)療保險制度的保障功能弱化衰竭甚至崩潰[9]。為順利推動職工醫(yī)保繳費制度改革，適當(dāng)提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的承擔(dān)與支付能力，2020年我國進(jìn)一步提出應(yīng)適當(dāng)減少從單位繳費劃入個人賬戶的比重[10]，努力搭建共濟(jì)保障機制，應(yīng)對醫(yī)保基金的正常開支。本研究結(jié)合新政策，研究發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行方案下，2030年前后職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金會出現(xiàn)收不抵支，為滿足人口老齡化下的醫(yī)療費用需求[1]，應(yīng)保證統(tǒng)籌基金有所結(jié)余，增強統(tǒng)籌基金的使用效率，逐步推進(jìn)門診統(tǒng)籌。

3.2 職工醫(yī)保個人賬戶基金結(jié)余影響職工醫(yī)保基金的收支平衡

我國個人賬戶制度是在新加坡的保健儲蓄計劃的基礎(chǔ)上建立的[11]，縱向積累的個人賬戶制度作為一種創(chuàng)新性的衛(wèi)生籌資方式[12-13]，在抑制醫(yī)療費用增長與增強個人責(zé)任等方面作用尚未達(dá)到理想效果。在統(tǒng)籌基金收不抵支與個人賬戶基金結(jié)余并存的現(xiàn)狀下，從當(dāng)前的政策建設(shè)上看，個人賬戶改革的最終方向就是徹底取消個人賬戶。本研究發(fā)現(xiàn)，2030年取消個人賬戶后，將新增繳費部分(含個人繳費和企業(yè)劃入部分)直接劃入統(tǒng)籌基金，預(yù)計可實現(xiàn)職工醫(yī)保基金10年左右的收支平衡，在累計結(jié)余發(fā)揮作用下，2040年后基金收不抵支仍會出現(xiàn)，應(yīng)完善相關(guān)政策配套措施，為個人賬戶的取消奠定制度基礎(chǔ)。

3.3 逐步降低直至取消個人賬戶繳費比例將有助于實現(xiàn)職工醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行

要推動醫(yī)療保險制度的逐步融合需要解決以下兩個問題：第一，以適度降低個人繳費的思想提出新的改革方案；第二，以更符合醫(yī)保基金收支平衡的思想提出新的改革時期。已有研究雖然分別指出了精算技術(shù)和改革設(shè)想的重要意義，但結(jié)合減費降稅政策的研究尚有不足。《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求在2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中實行個人(家庭)賬戶，這一政策有助于推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶的改革。此外，我國于2019年5月實施以全口徑下的社會平均工資作為繳費基數(shù)的政策，繳費基數(shù)的降低極大地減輕了低收入者的參保負(fù)擔(dān)[14]，整合統(tǒng)一職工醫(yī)保基金監(jiān)管[15]，為我國逐步建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度奠定制度基礎(chǔ)。針對職工醫(yī)保中統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶嚴(yán)重失衡等問題，可從政策優(yōu)化的角度出發(fā)，以取消個人賬戶為最終目的，考慮到改革的穩(wěn)妥性，針對醫(yī)保個人賬戶的改革，采用漸進(jìn)式取消，逐步降低劃入個人賬戶的繳費比例，逐漸縮小個人賬戶規(guī)模，在基本實現(xiàn)收支平衡的基礎(chǔ)上，有效緩解現(xiàn)行方案下的收不抵支。

基于職工醫(yī)保個人賬戶改革的實施測算發(fā)現(xiàn)，對于改革職工醫(yī)保基金沒有完美無缺的方案，通過實施“過渡方案+取消”的設(shè)計，并改進(jìn)相關(guān)配套措施才能發(fā)揮出改革所應(yīng)有的效果。其中，2019-2030年職工醫(yī)保改革采用過渡方案期間，為充分利用個人賬戶基金，政府可鼓勵參保人使用個人賬戶余額進(jìn)行健康體檢等與醫(yī)療健康相關(guān)的服務(wù)活動。一方面，這有利于增強居民的健康意識，防止小病累積成大病而帶來的大額醫(yī)療費用支出；另一方面，這也提高了人們的風(fēng)險防范意識。2030年取消個人賬戶后，可進(jìn)一步考慮我國未來醫(yī)療保險制度的整合，利用取消個人賬戶政策帶來的統(tǒng)籌基金新增支付能力和基本醫(yī)療保險繳費費率的降低[16]，通過家庭聯(lián)保(職工和非就業(yè)家屬捆綁參保)等方式，進(jìn)一步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的制度整合。

4 結(jié)論

本研究從統(tǒng)籌基金與個人賬戶兩方面提出了3種調(diào)整繳費比例的設(shè)想，通過構(gòu)建醫(yī)療保險精算模型發(fā)現(xiàn)，以降低個人繳費比例作為過渡方案，后擴(kuò)大統(tǒng)籌基金的報銷范圍，逐步取消醫(yī)保個人賬戶是最優(yōu)選擇。這不僅有利于整合當(dāng)前社會醫(yī)療保險的籌資水平[17]，還為進(jìn)一步促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的融合奠定基礎(chǔ)[7]。但考慮到未來不確定性因素的影響，尤其是未來銀行金融業(yè)的系列大改革、政府財政補貼的宏觀調(diào)整等變化的出現(xiàn)，將會給政府、企業(yè)、個人帶來一定的繳費負(fù)擔(dān)，因此，本研究針對醫(yī)保繳費制度的研究仍具有一定局限性，我國建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度任重而道遠(yuǎn)，仍需加強政策優(yōu)化，促進(jìn)職工醫(yī)保基金安全合理使用，從而有效地推動醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。