昆明市老年慢性病患者基層首診和 家庭醫生簽約影響因素分析

孫 寅，韓躍紅，張桂蕾，蔣軍軍，張馨月，張旭東

1昆明理工大學管理與經濟學院，云南昆明，650032；2昆明理工大學馬克思主義學院，云南昆明，650032；3中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧沈陽，110001；4重慶大學附屬腫瘤醫院，重慶，400030

截至2018年底，我國60歲及以上老年人口已達2.5億，其中75%患慢性病，失能、半失能老年人超過4000萬，老年人的醫療衛生服務需求劇增[1]。研究表明，根據老年人的需求和偏好對衛生保健服務進行整合，有助于解決衛生系統脫離實際和效率低下問題[2]。2015年頒布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》成為分級診療制度的總綱領。次年，《云南省人民政府辦公廳關于建立完善分級診療制度的實施意見》要求實行基層首診負責制，簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。提高基層衛生服務能力，構建以基層為中心的現代衛生服務體系，是應對人口老齡化與疾病譜改變的重要舉措，也是助力健康老齡化的重要措施[3-4]。

研究顯示患者感知醫療服務質量影響就醫行為[5]，患慢性病老年居民是基層衛生服務的重點服務對象，針對該群體感知基層衛生服務質量對基層首診及家庭醫生簽約影響的研究較少。本研究旨在調查老年慢性病患者感知基層衛生服務質量并識別基層首診和簽約家庭醫生的影響因素，為提升基層衛生服務質量、評價分級診療制度在重點人群中的實施進展和制定下一步工作重點提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5-11月，采用分層抽樣法，根據云南省昆明市下轄14個縣(區)的地理位置和經濟狀況抽取4個區縣，再運用隨機數表法在4個社區選取14家社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院(村衛生室)，對符合條件的居民進行問卷調查。納入標準：自愿參加研究且能配合完成調查；在當地居住時間≥2年；年齡≥60歲；至少患有1種慢性疾病。共回收問卷862份，其中有效問卷801份，有效回收率92.9%。

1.2 研究方法

本研究中的基層衛生機構包括社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院(村衛生室)。采用自設計問卷，在抽取的基層衛生服務機構內由老年居民現場匿名填寫。問卷內容包括社會人口學特征、慢性病患病情況、感知基層衛生服務質量以及基層首診和家庭醫生簽約情況。

1.3 模型構建

1.3.1基層衛生服務質量評價模型。基層衛生服務質量是一個綜合概念，現有研究大多根據Cronin和Taylor開發的基于顧客感知的服務質量經典SERVPERF模型[6]和Johns Hopkins大學開發的初級衛生保健質量評價工具(primary care assessment tool, PCAT)[7]，本研究立足患者感知角度，根據SERVPERF模型和PCAT評價工具選取評價基層衛生服務質量的核心指標，并參考現有研究[8-9]，確定可靠性、關懷性、便利性3個維度，各維度具體測量指標見表1。問卷采用李克特5分量表(完全不符合=1分；不符合=2分；不確定=3分；符合=4分；非常符合=5分)，受訪者對每項描述的符合程度進行評價，每一維度得分為該維度內所有問題分數的均值，變量總分為各維度分數加和，分數越高，意味著患者感知基層衛生服務質量越好。

表1 感知基層衛生服務質量評價指標

1.3.2 基層首診和家庭醫生簽約影響因素分析模型。安德森行為模型是目前公共衛生健康領域國際公認的權威模型，在個體醫療衛生服務利用以及醫療方式選擇的研究中得到廣泛應用。根據安德森行為模型，個體特征和環境因素共同決定個體的健康行為，影響因素大致可分為傾向因素、使能因素、需求因素3類[10]。本研究分別以老年慢性病患者是否選擇基層衛生機構首診(0=“否”，1=“是”)和是否接受家庭醫生簽約(0=“接受”，1=“不接受或不清楚”)為因變量構建logistic回歸模型。自變量分為傾向因素、使能因素、需求因素3類。傾向因素包含居民的性別、老齡程度、婚姻狀況和學歷；使能因素包含微觀個體層面的居民年收入、醫療保險類型，中觀機構層面感知基層衛生服務質量的可靠性、關懷性、便利性3個維度以及宏觀城鄉環境；需要因素包含慢性病種類、是否患慢性病共病。以單因素分析差異有統計學意義的指標納入自變量(為避免單因素分析對影響因素的誤判，P放寬至0.1)。具體模型如下：

f(p)=α+β1X傾向因素+β2X使能因素+β3X需求因素+ε

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象平均年齡(69.82±6.79)歲，男性322人(40.2%)，女性479人(59.8%)。542人(67.7%)小學及以下學歷，237人(29.6%)中學或中專學歷，22人(2.7%)大學學歷；683人(85.3%)與配偶或伴侶同住，118人(14.7%)獨居；居住地在城區469人(58.6%)，鄉鎮332人(41.4%)；677人(84.5%)年收入少于3萬元，101人(12.6%)年收入3萬-5萬元，23人(2.9%)年收入5萬元以上；191人(23.8%)有城鎮職工醫療保險，518人(64.7%)有城鎮居民醫療保險，84人(10.5%)有新型農村合作醫療，3人(0.4%)有離休人員醫療保險，僅1人(0.1%)購買了商業醫療保險，4人(0.5%)沒有任何醫療保險。

2.2 老年慢性病患者感知基層衛生服務質量得分情況

老年慢性病患者感知基層衛生服務質量平均分數為(13.06±1.56)分，低于城區評分(13.62±1.10)，但高于鄉鎮評分(12.27±1.75)，城鄉差異(P<0.001)以及城鄉樣本與總體樣本差異(P<0.01)均有統計學意義；3個子維度均是城區評分高于總體評分，總體評分高于鄉鎮評分，且各維度城鄉差異(P<0.001)以及城鄉樣本與總體樣本差異(P<0.01)均有統計學意義。城區、鄉鎮和總體樣本數據均顯示可靠性維度評分最低，即基層衛生機構診療水平、硬件設施、服務承諾3項指標的評價最差。問題“希望從哪些方面提升基層衛生服務能力和水平”，選擇人數最多的兩項依次為“提高醫務人員專業技能”和“提高醫院硬件設備及環境條件”，分別占比81.0%和70.8%，對應感知基層衛生服務質量可靠性維度的診療水平和硬件設施指標。見表2。

表2 感知基層衛生服務質量評價分數

2.3 老年慢性病患者基層首診和家庭醫生簽約情況

昆明市老年慢性病患者基層首診率為67.0%，家庭醫生簽約知曉率為92.6%。單因素分析結果顯示，學歷、城鄉、慢性病類型是老年慢性病患者基層首診的影響因素，感知基層衛生服務質量的關懷性對老年慢性病患者基層首診影響顯著(P<0.05)；婚姻狀況、學歷、醫保類型、慢性病類型以及是否患慢性病共病是老年慢性病患者簽約家庭醫生的影響因素，感知基層衛生服務質量的可靠性、關懷性、便利性均對家庭醫生簽約影響顯著(P<0.05)。

2.4 老年慢性病患者基層首診和家庭醫生簽約情況影響因素分析

2.4.1 基層首診的影響因素。傾向因素中，學歷是老年慢性病患者基層首診的影響因素(P<0.05)。使能因素中，感知基層衛生服務質量可靠性維度和城鄉分布是老年慢性病患者基層首診的影響因素(P<0.05)，感知基層衛生服務質量可靠性維度評價較好、位于鄉鎮的老年慢性病患者更傾向基層首診。需求因素中，患糖尿病和除心腦血管疾病、糖尿病、運動系統疾病以外其他慢性病是老年慢性病患者基層首診的消極因素，患慢性病共病是老年慢性病患者基層首診的積極因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年慢性病患者基層首診的logistic回歸分析

2.4.2 簽約家庭醫生的影響因素。傾向因素各變量對慢性病患者家庭醫生簽約影響不顯著(P>0.05)。使能因素中，醫保類型以及感知基層衛生服務質量的關懷性和便利性對慢性病患者簽約家庭醫生影響顯著(P<0.05)，有城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療、感知基層衛生服務質量中的關懷性、便利性評價高是簽約家庭醫生的積極因素。需求因素中，患運動系統疾病是慢性病患者簽約家庭醫生的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年慢性病患者家庭醫生簽約logistic回歸分析

3 討論

3.1 感知基層衛生服務質量城鄉差異較大，可靠性維度服務質量仍需進一步提升

感知基層衛生服務質量可靠性維度評價最低，即老年慢性病患者對基層衛生機構診療水平、硬件設施、診療承諾評價最低，與王競等[9]對長春市患者感知社區衛生服務中心服務質量的研究結果相似，說明基層衛生機構的診療水平、硬件設備和診療承諾仍是患者較重視的因素。大多數調查對象希望提高醫務人員專業技能和醫院硬件設備及環境，這也對應了感知基層衛生服務質量的可靠性維度。建議加大基層衛生服務機構醫療設備投入，對基層醫生開展老年健康學培訓[11]，改革職稱評定方式，推進醫師多點執業實施[12]，吸引高層次醫療人才向基層流動。樊立華等人運用TOPSIS法評價我國基本公共衛生服務均等化過程，得出不同級別地區基本公共衛生服務不均等的結論[13]，而本次在昆明的調研再次驗證了這一問題，城區基層衛生服務質量顯著優于鄉鎮。鄉鎮經濟發展落后于城市，基層衛生資源有限，建議加大鄉鎮地區基層衛生投入，鼓勵醫學院校學生到鄉鎮基層衛生機構就業，增加鄉鎮基層醫務人員的培訓、學習機會，縮小城鄉差距。

3.2 基層首診制度初見成效，老年慢性病患者家庭醫生簽約情況較好

本次調查顯示，昆明市老年慢性病患者基層首診率高于同期鎮江市慢性病患者基層就診率(42.1%)[14]以及全國總人群平均水平(54.1%)[15]，說明基層首診在昆明老年人群中初見成效。老年慢性病患者家庭醫生簽約知曉率達到92.6%，遠高于吳丹等[16]對南京市居民的調查結果。可能因為本研究對象是老年慢性病患者，該群體醫療服務需求較大，是家庭醫生服務重點人群，因此家庭醫生簽約較好，同時也體現了昆明分級診療制度宣傳較為到位、落實較好。

研究發現，學歷較低的老年慢性病患者比高學歷者更傾向于選擇基層醫療機構就醫，與張莉等[17]的研究結果一致。可能由于文化程度高的老年患者對于大型綜合醫院各項復雜流程的應對能力較強，所以選擇基層首診的意愿更低。與李海洋等[18]的發現不同，昆明不同收入水平老年慢性病患者基層首診情況差異不顯著，說明目前收入差距對昆明市老年慢性病患者基層就醫行為限制較小。患糖尿病和除心腦血管疾病、糖尿病、運動系統疾病以外其他慢性病的老年慢性病患者基層首診的意愿更低，一種可能的解釋是這些疾病癥狀對短期日常生活影響較小，老年人重視程度不足，往往自行購藥。患有慢性病共病的老年慢性病患者基層首診意愿更強，張卓等也發現患有慢性病共病的患者會更多地利用衛生服務[19]。基層衛生服務應重點關注老年慢性病居民這一健康弱勢群體，加強慢性病管理宣傳和健康干預，引導老年群體樹立科學就醫意識、充分利用基層衛生服務。

3.3 居民感知基層衛生服務質量影響基層首診率和家庭醫生簽約率

張莉等對長春市社區服務中心就診居民的研究發現社區治療效果和特殊需求的感知服務質量越好，居民越愿意接受社區首診[17]。本研究證實，感知基層衛生服務質量可靠性維度評價越高，老年居民越傾向基層首診；感知基層衛生服務質量也影響家庭醫生簽約，感知基層衛生服務質量關懷性、便利性維度評價越高，老年居民簽約家庭醫生率越高。這提示政策制定者進一步推進分級診療制度過程中，要從根本著手，注重提升基層衛生服務質量。同時，研究顯示，有醫保是老年慢性病患者簽約家庭醫生的保護因素，而對基層首診影響并不顯著，說明醫保對基層首診的引導效果有限。加大各級醫院的醫保報銷梯度的同時，更應注重提升基層衛生服務的可靠性，進一步發揮基層衛生服務機構關懷性和便利性優勢。

4 結論

提升感知基層衛生服務質量可推動基層首診和家庭醫生簽約，衛生管理部門應重視基層衛生服務質量可靠性提升，包括提升診療水平和硬件設施的投入。本研究主要在城鄉社區老年居民中采樣，樣本量較大，能在一定程度上科學、客觀的反映昆明老年慢性病患者感知基層衛生服務質量及基層首診和家庭醫生簽約情況。但由于時間和人力限制，未對進一步的雙向轉診及家庭醫生服務情況進行調查，今后擬從多方面對分級診療實施情況開展深入研究。