北京市區級醫院門診患者滿意度及影響因素分析

郭 然，胡琳琳，劉美岑，王煥倩，陳新月，劉遠立

中國醫學科學院，北京協和醫學院衛生健康管理政策學院，北京，100730

隨著醫改的逐漸深入，我國醫療服務模式正在從“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，患者滿意度也逐漸成為評價醫療服務質量的重要指標[1]。北京作為我國的政治、文化中心，是頂級醫療資源的匯聚地，對周邊地區具有較強的“虹吸效應”，委屬、市屬醫院門庭若市，醫療服務壓力巨大。相對而言，區級醫院面臨的外來人員門診服務壓力較小，主要面向本土居民，其患者滿意情況對分級診療的落地尤為重要，也更能反映北京市居民的就醫現狀。2017年原北京市衛計委印發《北京市醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》，明確北京市區級公立醫院按照常住人口規模和服務范圍合理布局，主要承擔轄區內常見病、多發病、慢性病的初診和復診以及急危重癥、疑難病轉診，指導基層醫療衛生機構提升診療水平等職能。以“患者滿意”為關鍵詞對以往文獻進行分析，發現患者滿意度的相關研究主要集中在城市三級醫院和基層醫療機構[2-5]，以區/縣級醫院為研究對象的研究相對較少，其中多數研究覆蓋范圍或樣本量較小[6-9]。本文針對北京市16區48家區級醫院門診患者的就醫感受進行調查，從就醫流程、就診費用、診療服務及總體滿意度4方面真實反映北京市區級公立醫院門診患者的就醫現狀，從而為區級醫院改善醫療服務提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于“北京市2018年度各區醫改第三方調查評估研究”的門診患者調查。2019年5月在北京16個區的48家區級二、三級醫院中開展調查(通過專家座談會形式，綜合考慮各區區級醫院代表性和患者數量，在每個區選取1家綜合醫院，1家中醫醫院及1家婦幼醫院)，每個醫院抽取50名門診患者。納入標準：①具有獨立作答能力；②為門診患者。排除標準：①急診患者；②兒科患者；③精神狀況異常者；④患者家屬。

1.2 研究方法

采用北京協和醫學院公共衛生學院自主設計的《門診患者滿意度問卷》進行調查。問卷包括患者個人信息和滿意度指標兩部分，其中滿意度指標采用Likert 5級評分表，1-5選項分別對應“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”。滿意度按照就診流程、診療服務、就診費用以及總體滿意度分為4個維度，采用“問卷星”進行在線調查。調查員為北京各醫學院校的在校學生，經課題組統一培訓后，組織其在醫院門診結算處、藥房及門診大廳出口等地點隨機抽樣，攔截就診結束的患者。調查員隨身攜帶線上問卷二維碼鏈接，有能力的患者使用自己手機掃碼填寫問卷，年齡較大或操作不便的患者由調查員按照問卷提綱詢問后直接錄入系統生成問卷結果。

1.3 統計學方法

使用Excel 2016建立數據庫并進行數據清理，使用SPSS 25.0和Stata 15.0對資料進行統計分析。計算滿意度各維度在各因素水平上的得分情況并進行顯著性檢驗，由于滿意度得分不符合正態分布，采用Kruskal-WallisH檢驗、Mann-WhitneyU檢驗對各因素水平上的滿意度得分做單因素分析，顯著性水平為P<0.05。同時為避免患者在醫院水平上的內部聚集性對結果產生影響，通過建立空模型，計算醫院內部一致性(ICC)。就診流程、診療服務、就診費用和總體滿意度4個維度的ICC值分別為0.137、0.141、0.094、0.135，內部聚集性較高，因此采用多水平統計分析模型分析各因素對滿意度的影響。將各維度的五分類評價結果轉變為二分類(“滿意”和“非常滿意”合并為“滿意”，其他合并為“不滿意”)，以患者個體為低水平，就診醫院為高水平，將單因素分析中有顯著性差異的因素以及經課題組討論認為理論上會對結果有影響的因素納入多水平統計分析模型，從而得到各維度滿意度的影響因素。最后對總體滿意度與其他各維度得分進行Spearman相關性分析，得到總體滿意度與各滿意維度的相關關系。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次門診患者調查共回收問卷2506份，其中有效問卷2467份，有效應答率98.44%。本次調查的總體滿意度得分為(3.99±0.02)，各滿意維度中診療服務的滿意度最高(4.06±0.13)，就診費用的滿意度最低(3.63±0.02)。指標內部一致性和各維度滿意率情況見表1。

表1 問卷題目設計、內部一致性及各維度平均滿意度得分

所有有效問卷中，27.89%來自綜合醫院，44.83%來自中醫院，27.28%來自婦幼醫院；65.22%來自二級醫院，34.78%來自三級醫院；45.72%的患者來自于城六區(西城區、東城區、朝陽區、海淀區、豐臺區、石景山區)的醫院，54.28%的患者來自于郊區區級醫院。各因素水平分布情況見表2。

表2 各水平在各維度上的滿意度得分及差異性分析

2.2 各維度滿意度的單因素分析

采用Kruskal-WallisH檢驗、Mann-WhitneyU檢驗對滿意度各維度進行醫院和患者水平上的單因素差異性分析。醫院相關因素分析結果顯示，患者對三級醫院診療服務的滿意度要顯著高于二級醫院；對郊區醫院的診療服務滿意度和總體滿意度均顯著高于城區醫院；中醫院在4個維度中得分均最高，婦幼醫院在4個維度中得分均低于中醫院和綜合醫院，差異具有顯著性。

表2(續)

患者相關因素分析結果顯示，不同醫保類型、職業、掛號方式以及健康自評情況的患者在滿意度4維度中都表現出顯著差異。不同文化程度、家庭月收入的患者在診療服務、就診費用以及總體滿意度上均表現出顯著差異。65歲以上的老年人對醫院就診流程、診療服務及就診費用的滿意度均低于65歲以下的患者；是否患有慢性病僅對就診費用滿意度具有顯著性影響；而不同性別的患者在4維度上的得分均無顯著差異。見表2。

2.3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

以患者個體為低水平，就診醫院為高水平，建立就診流程、診療服務、就診費用和總體滿意度4個維度影響因素的多水平統計分析模型。結果顯示，醫院類型、患者性別、年齡、醫保類型、文化程度、職業、家庭月收入、掛號方式和健康自評情況對門診患者滿意度的影響具有顯著性(P<0.05)。其中患者是否進行預約掛號以及患者的健康自評情況對4個維度的滿意度均有顯著影響；患者是否有社會醫療保險對就診費用維度的滿意度有顯著影響；患者的職業類型對就診流程、診療服務以及就診費用3個滿意度有顯著影響。見表3。

表3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

2.4 總體滿意度與各滿意維度的相關性分析

以對“總體滿意度”和就診流程、診療服務及就診費用滿意度得分分別進行Spearman相關性檢驗，相關系數(r)分別為0.638、0.717和0.629，顯著性均小于0.05，即就診流程、診療服務和就診費用均與總體滿意度顯著相關，其中診療服務滿意度與總體滿意度相關性最強。

3 討論

3.1 北京市區級醫院門診患者總體滿意度較好，但對就診流程和就診費用的滿意度較差

本次調查結果顯示，北京市區級醫院的門診患者對于就醫的總體感受相對較好，平均得分為3.99，被調查對象中80.18%的人對門診就醫總體感受表示滿意，較我國西部地區縣級醫院門診患者滿意度高(總體滿意度平均分3.42)[10]。北京市區級醫院門診患者對就診流程和就診費用的滿意情況較差，其中，就診費用滿意度低在多項患者滿意度研究中均有體現[11-12]。就診費用滿意度受醫保類型、職業類型、家庭月收入等因素的影響，無社會醫療保險或家庭月收入較低的患者對于就診費用的滿意度較低。2017年北京市開始實施醫藥分開綜合改革，全面調整醫療價格，取消了掛號費、診療費，并設立了分級定價的醫事服務費，二、三級醫院的掛號費用有所上漲，一定程度上加劇了患者對醫療費用的不滿意。于飛等人對醫事服務費的調查結果顯示[13]，超過20%的門診患者由于不能完全理解醫事服務費的概念，單純將設立醫事服務費等同為“掛號費上漲”而對其無法接受。因此在調整門診患者醫療費用結構的同時，可通過加大對公立醫院改革的宣傳力度，加強患者對相關政策措施的理解，從而幫助患者正視醫療服務價值。

3.2 診療服務是影響門診患者總體滿意度的關鍵因素

相關性分析結果顯示，門診患者總體滿意度與就診流程、診療服務和就診費用均有較強的相關性，其中診療服務與門診患者總體滿意度相關性最強(r=0.717)。醫務人員醫療技術水平和服務態度對于患者就醫感受、醫患關系及醫患間的信任有著較為重要的影響[14-15]。診療服務滿意度受患者職業、掛號方式和健康自評情況等因素的影響，老年人、非公共部門就業者、健康自評情況較差的患者對診療服務的滿意度也較低。老年人對診療服務需求較高，但因對現代醫學技術理解相對困難，在與醫務人員溝通過程中存在更多障礙，因此對診療服務滿意度較差；非公共部門就業者可能由于工作壓力和經濟收入壓力相對更大，對診療服務和時間要求較高，更容易對診療服務表示不滿；而健康自評情況較差的患者對診療服務的需求較高，期望較大，當與醫生的溝通時間達不到患者的預期時，易對診療服務表示不滿。因此在加強區級醫院醫務人員醫療技術和溝通能力的同時，需在醫療服務過程中重點關注老年患者和健康狀況較差的患者，切實維護弱勢患者群體的健康權利。

3.3 中醫院門診患者滿意水平最高，婦幼醫院患者滿意度有待提高

本次調查結果顯示在中醫院就診的患者對醫院的總體滿意度、就診流程、診療服務以及就診費用滿意度均高于綜合醫院和婦幼醫院，而婦幼醫院門診患者在滿意度各維度的得分均最低。黃智然等人和王紫娟等人對全國部分三級公立醫院門診患者滿意度進行的調查也發現在婦幼醫院就診的患者滿意度較差[16-17]。由于婦幼醫院主要面向孕產婦患者及其家屬，該群體出于對自身疾病及胎兒安全的擔憂，較易產生緊張情緒[18]。且婦幼醫院一般規模較小，人流密集，等候時間長，患者往往對就診流程和就診環境的感受更為敏感。多項研究表明，婦幼醫院患者對醫院環境和候診情況最為不滿[19-20]。同時由于婦幼醫院患者期望值高，滿意度低，更易導致醫院暴力。郭婧等人的研究顯示[21]，婦幼醫療機構的醫護人員是經歷醫院暴力較多的人群，25.80%的醫生曾經歷過來自患方的暴力。醫護人員自評健康比例低[22]，護士職業倦怠感嚴重[23]，也一定程度加劇了醫患矛盾，導致患者不滿。孕產婦作為社會給予特殊關注的群體，其就醫體驗對于體現公立醫院公益性、改善醫療服務尤為重要，因此需要著力改善婦幼醫院就診環境，在門診區提供導診服務以便為患者提供及時的咨詢；優化電梯環境，增加等候區座椅，簡化就診流程，提高就醫便利。同時可在保證醫務人員薪酬待遇和安全保障的基礎上，加強對醫務人員在醫患溝通和人文關懷方面的培訓，從而切實改善患者的就醫體驗。

3.4 醫院門診就診流程仍需優化，預約掛號制度需進一步推廣

研究結果顯示，北京市區級醫院門診患者對于就診流程的滿意度較差，平均得分為3.71，僅有48.36%的患者對就診流程感到滿意。就診流程滿意度受患者年齡、文化程度、職業、掛號方式及健康自評情況的影響，老年人、文化水平較高者、非公共部門職業患者、窗口掛號患者及健康自評情況較差的患者對就診流程滿意度較低。對數據進一步分析發現，門診患者對掛號方式的滿意度較高[平均分為(3.90±0.02)，滿意率為73.8%]；但對候診時間和整體就診時長滿意度較差[平均分分別為(3.65±0.02)、(3.57±0.02)，滿意率分別為61.5%、58.5%]。其中掛號作為就診流程的第一步，其便利程度對于患者的總體滿意度至關重要，預約掛號的患者各維度滿意度均高于窗口掛號的患者，與于凱等人的研究結果一致[24]。預約掛號能有效減少患者的候診時間，優化門診就診流程，從而提高患者滿意度。北京市區級醫院需繼續加強信息化建設，進一步推廣預約掛號制度，安排患者分時段就診；整合各診療、檢查科室的預約、登記、叫號平臺，改善就診流程以縮短患者的等候時間[25]。完善轉診制度的流程管理和報銷制度，加大雙向轉診制度宣傳力度[26]，同時在門診服務中重點關注老年人及健康狀況較差的弱勢患者群體，從而提高患者滿意度。