基于Bootstrap-Malmquist指數(shù)模型的我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率評價

郜 佳，劉 軍，田美蓉,陳晶晶，張 蕾

1四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院運營管理部，四川成都，610041

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職能，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。新醫(yī)改實施后，各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行了大規(guī)模投入，基層的硬件設(shè)施設(shè)備建設(shè)和人才建設(shè)等均取得較大的成效[1]。為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，2020年8月國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司發(fā)布了《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見(試行)》(以下簡稱《意見》)，并頒布了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系(試行)》。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，強調(diào)服務(wù)效率是未來管理的趨勢之一。既有研究對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行和服務(wù)效率較為關(guān)注,但鮮有文獻(xiàn)涉及其投入產(chǎn)出效率。基于此背景，本文意在分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率，希望能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源配置使用等方面存在的問題，為改進(jìn)和優(yōu)化基層醫(yī)療資源的投入使用提供理論依據(jù)，也為基層醫(yī)改政策的制定提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集我國31個省份基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2012-2018年的面板數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來自2013-2019年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 評價方法

在傳統(tǒng)DEA方法的基礎(chǔ)上，采用Bootstrap-DEA方法對投入產(chǎn)出效率進(jìn)行糾偏[2]，采用Malmquist指數(shù)分析方法對時間序列數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率變化趨勢[3]。

1.3 評價指標(biāo)

對于評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率，學(xué)者們進(jìn)行了較多研究。從文獻(xiàn)研究的內(nèi)容來看，目前學(xué)者們對我國醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率評價日臻完善，也逐步形成了比較成熟的評價指標(biāo)，常用的投入指標(biāo)主要有床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和經(jīng)濟指標(biāo)等，產(chǎn)出指標(biāo)主要有門急診人次數(shù)、入院人數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)人次數(shù)以及業(yè)務(wù)收入類指標(biāo)等[4-5]。但是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率的相關(guān)研究較少，且尚未形成科學(xué)規(guī)范的評價指標(biāo)體系。一些學(xué)者認(rèn)為，一方面，在投入產(chǎn)出效率分析中，經(jīng)濟類指標(biāo)和數(shù)量類指標(biāo)的混用會造成分析的偏倚[5]；另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更強調(diào)其公益性質(zhì)和兜底功能，因此本研究不納入強調(diào)經(jīng)濟效益的指標(biāo)。結(jié)合既往研究成果和《意見》相關(guān)內(nèi)容，本文選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3項投入指標(biāo)，門急診人次數(shù)和入院人次數(shù)兩項產(chǎn)出指標(biāo)來反映基層資源的投入和產(chǎn)出情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2007收集整理數(shù)據(jù)，運用DEAP 2.1計算2012-2018年所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的Malmquist指數(shù)，運用MaxDEA Pro 8.3進(jìn)行Bootstrap分析，采用有放回抽樣2000次，置信系數(shù)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本情況

截至2018年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和床位數(shù)一直處于增長狀態(tài)，其中床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)平均增長率較高，分別為3.26%和5.13%，表明近些年來國家在逐漸加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入。與投入的大幅度增長趨勢不同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)和入院人次數(shù)的變動幅度不大。2012-2018年的兩項指標(biāo)的平均增長率僅為1.21%和0.48%，遠(yuǎn)低于全國同期平均增長水平(3.43%和7.15%)，且2018年兩項指標(biāo)均呈現(xiàn)降低的趨勢。見圖1。

圖1 2012-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指標(biāo)增長率

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Bootstrap-DEA結(jié)果分析

利用Bootstrap-DEA模型分析，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體投入產(chǎn)出效率穩(wěn)中略降，其中2017年、2018年效率值一直處于降低狀態(tài)，2018年效率值最低僅為0.731。從橫截面數(shù)據(jù)看2018年僅有5個省份的投入產(chǎn)出效率值在0.900以上，10個省份的投入產(chǎn)出效率小于0.700，其他16個省份的投入產(chǎn)出效率處于0.700和0.900之間，見表1。從地區(qū)來看，2012-2018年糾偏后東部地區(qū)平均效率值一直高于中西部地區(qū)，8年間東部地區(qū)的平均效率值為0.800，中部地區(qū)和西部地區(qū)的平均效率值分別為0.718和0.726，見圖2。

表1 2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Bootstrap糾偏后效率值分布

圖2 2012-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)東中西部糾偏后效率值變化情況

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)Malmquist指數(shù)結(jié)果分析

2.3.1 各年份Malmquist指數(shù)分析。2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全要素指數(shù)整體有所降低，其中僅2012-2013年的全要素生產(chǎn)率提高了0.5%，2013年后全要素生產(chǎn)率一直處于降低狀態(tài)，年均降幅達(dá)到3.7%。從具體分解指標(biāo)看，2014年和2016年綜合技術(shù)效率指標(biāo)有所增加，其他年份均有所降低；2013年技術(shù)進(jìn)步指標(biāo)有所增加，其他年份均降低。數(shù)據(jù)表明，技術(shù)進(jìn)步成為限制全要素生產(chǎn)率達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵因素。見表2。

表2 2012-2018年各年份Malmquist指數(shù)情況

2.3.2 各省份Malmquist指數(shù)分析。2012-2018年只有2個省份(6.45%)全要素生產(chǎn)率指數(shù)的平均變化趨勢大于1，29個省份(93.55%)均小于1。其中綜合技術(shù)效率大于1的省份有16個(51.61%)，技術(shù)進(jìn)步大于1的省份僅有2個(6.45%)，再一次表明技術(shù)進(jìn)步成為限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率提升的關(guān)鍵因素。從綜合技術(shù)效率分解指標(biāo)來看，純技術(shù)效率大于1的省份有19個(61.29%)，規(guī)模效率大于1的省份有11個(35.48%)。見表3。

表3 2012-2018年各省份Malmquist指數(shù)平均變化趨勢

3 討論

3.1 從“擴總量”到“提質(zhì)量”，投入產(chǎn)出效率分析應(yīng)成為基層配置資源的風(fēng)向標(biāo)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率在保障全民健康中起著至關(guān)重要的作用[6]，“強基層”是我國醫(yī)改的總體要求之一。為了改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱、服務(wù)能力較差的狀況[7]，新醫(yī)改后基層的主要發(fā)展路徑是“擴總量”。政府通過增設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、增加基層床位數(shù)等基礎(chǔ)建設(shè)性投入來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的能力，并取得了一定成效，截至2018年底我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)高達(dá)94.36萬家，構(gòu)建了世界上最大的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，基層的基礎(chǔ)設(shè)施和就診環(huán)境等均有了顯著提升[1]，能夠在一定程度上保障基層群眾的就醫(yī)需求。

2020年發(fā)布的《意見》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系(試行)》，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展已進(jìn)入到“提質(zhì)量”的新階段。根據(jù)衛(wèi)生投入產(chǎn)出的邊際收益遞減規(guī)律，基層需要轉(zhuǎn)變高投入、低效率的發(fā)展模式，推動向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示，2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源投入逐年增加，但是整體投入產(chǎn)出效率卻呈現(xiàn)出滑落態(tài)勢，表明我國基層的資源配置不盡合理、資源利用不充分。未來，進(jìn)一步選擇合適的評價指標(biāo)進(jìn)行基層醫(yī)療資源的投入產(chǎn)出效率分析，并以此作為基層配置醫(yī)療資源的風(fēng)向標(biāo)，有利于轉(zhuǎn)變基層傳統(tǒng)的重投入輕內(nèi)涵的工作理念，提升基層的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率[4]。

3.2 基層投入產(chǎn)出效率整體下降，提升技術(shù)進(jìn)步指數(shù)是關(guān)鍵

結(jié)果顯示，2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的Bootstrap效率值和全要素生產(chǎn)率整體有所降低。究其深層次原因，從Malmquist指數(shù)模型的結(jié)果來看，基層綜合技術(shù)效率達(dá)標(biāo)率較高，但技術(shù)進(jìn)步指數(shù)達(dá)標(biāo)率則非常低。由于技術(shù)進(jìn)步指數(shù)小于1，阻礙了基層全要素生產(chǎn)率提升，也表明基層通過技術(shù)進(jìn)步或者技術(shù)創(chuàng)新來提升產(chǎn)出水平的能力有限[8]，技術(shù)衰退成為限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率的關(guān)鍵因素，這與相關(guān)研究的結(jié)論一致[9-10]。技術(shù)進(jìn)步水平反應(yīng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展，與基層的設(shè)施設(shè)備和人才建設(shè)等密切相關(guān)。我國自新醫(yī)改后，基層的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)取得了巨大進(jìn)步，前期的硬件建設(shè)為基層的技術(shù)進(jìn)步提供了基礎(chǔ)。但是基層存在著衛(wèi)生技術(shù)人員短缺、經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)生不足等現(xiàn)象，在基本醫(yī)療服務(wù)方面仍存在一定問題，很難將人力、財力轉(zhuǎn)化成有效的服務(wù)[11-12]，技術(shù)進(jìn)步指數(shù)則表現(xiàn)為一定程度的降低。在未來改革中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)通過推動新技術(shù)發(fā)展來提升技術(shù)水平，通過管理體制的變革來提高基層的人才質(zhì)量。首先在技術(shù)發(fā)展上，基層應(yīng)以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝诮Y(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)病種，開拓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，提升常見病、多發(fā)病的診療水平和診療質(zhì)量；在管理體制上，通過探索合理績效激勵制度、職稱晉升通道和社會保障措施等吸引人才到基層，通過給予基層一定的自我治理權(quán)利以充分發(fā)揮人才的作用。

3.3 東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率存在差異

從地區(qū)來考察，無論是從糾偏后的效率水平還是全要素生產(chǎn)效率指數(shù)來看，東部地區(qū)的投入產(chǎn)出效率均為最高，中、西部地區(qū)則表現(xiàn)欠佳。根據(jù)分解指標(biāo)來分析效率差異形成原因發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)投入產(chǎn)出效率較高的原因在于基層的技術(shù)條件、規(guī)模發(fā)展等均較為適宜，未出現(xiàn)明顯的短板；中部地區(qū)的基層規(guī)模效益增長，但是技術(shù)水平明顯不足；而西部地區(qū)則受規(guī)模和技術(shù)條件的雙重限制。因此根據(jù)東、中、西部地區(qū)的不同特點，衛(wèi)生行政部門應(yīng)為基層制定不同的發(fā)展策略。東部地區(qū)應(yīng)著重強調(diào)以技術(shù)發(fā)展帶動基層服務(wù)規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量；中部地區(qū)可以先適當(dāng)擴展基層的規(guī)模，實現(xiàn)基層服務(wù)量的提升，進(jìn)而把工作的重點放在基層人才培養(yǎng)和技術(shù)水平的發(fā)展上來，實現(xiàn)服務(wù)效益的提升；西部地區(qū)則適合將單純的基礎(chǔ)建設(shè)性投入轉(zhuǎn)變?yōu)榧钚酝度耄岣呋鶎庸ぷ魅藛T的積極性，同時通過醫(yī)聯(lián)體模式來提升基層的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)論

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率整體有所降低，且呈現(xiàn)明顯的地域差異。在醫(yī)療改革的進(jìn)程中，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，管理者需要打破傳統(tǒng)的“負(fù)資產(chǎn)”觀念，轉(zhuǎn)變重投入輕內(nèi)涵的管理理念，按需配置各項醫(yī)療資源，不斷提高內(nèi)部管理水平，提升服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率。