基于時間序列自回歸移動平均模型的我國政府衛生支出預測研究

劉 芹，常仁杰，畢立雄，傅映平，萬紅芬，馮啟明，朱平華

1云南中醫藥大學護理學院，云南昆明，650500；2云南省中醫醫院脾胃病科消化內鏡中心，云南昆明，650021；3廣西醫科大學，廣西南寧，530000

隨著2000年我國首輪醫療衛生體制改革的持續深化，衛生事業也得到蓬勃發展，但目前衛生總費用的持續攀升已成為世界大部分國家關注的焦點問題[1]。政府衛生支出是國家和地方政府對健康發展支持程度的重要指標，對醫療衛生服務供需雙方的利益產生直接影響。國外對衛生費用的研究相對較早，雖然近幾年國內對衛生費用的研究越來越多，但對衛生費用的具體構成，如政府衛生支出的研究卻相對匱乏。我國政府衛生支出占衛生總費用比重較澳大利亞、英國等歐洲國家低11-30個百分點[2]。本研究旨在運用時間序列自回歸移動平均模型(autoregressive integrated moving average model, ARIMA)科學預測我國未來幾年政府衛生支出及其具體結構變化趨勢，為政府制定和調整相關健康政策提供數據支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1990-2019年我國政府衛生支出及其4大具體支出流向數據來源于2020年《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 研究方法

ARIMA模型 (p,d,q)建構步驟。①建立被觀測系統，即1990-2025年我國政府衛生支出的時間序列數據。②觀測數據繪圖，判斷是否為平穩時間序列，若為非平穩時間序列則反復進行d階差分運算。因政府衛生支出原始序列為非平穩序列，通過SPSS軟件進行逐階嘗試，發現進行2階差分后才將其化為平穩時間序列，故模型中的d=2。③通過SPSS軟件獲取自相關系數ACF和偏自相關系數PACF，根據ACF和PACF的拖尾情況指導建模，再根據SPSS軟件中的專家建模器獲取最優階層p=1和階數q=0。④模型檢驗，證實所得預測模型與所觀察到的數據特征相符。運用SPSS 17.0統計分析軟件繪制自相關和偏自相關圖，見圖1-圖2。根據由低階到高階的反復嘗試，最終決定政府衛生支出時間序列的階數d=2,根據最優原則選取模型參數為ARIMA(p=1,d=2,q=0)。

圖1 自相關函數

圖2 偏自相關函數圖

2 結果

2.1 1990-2019年我國政府衛生支出及流向情況

1990-2019年我國衛生總費用、政府衛生支出分別以年均16.70%、17.05%的比率增長。在衛生總費用的構成中，政府衛生支出的年均增長比率低于社會衛生支出(17.19%)，但高于個人衛生支出(15.78%)。30年間，我國政府衛生支出流向的具體增長趨勢見圖3。

圖3 1990-2019年我國政府衛生支出的流向

從2020-2025年我國政府衛生支出預測值來看，6年間以年均12.04%的增長率增長。經預測，政府衛生支出的4大流向中醫療衛生服務和醫療保障補助支出的總額均逐年上升，分別由2019年的7986.42億元、8459.16億元上升至2025年的12541.86億元、12556.15億元；但衛生和醫療保障行政管理及人口計劃生育支出總額均呈逐年下降趨勢，分別由2019年的883.77億元、687.61億元下降至2025年的151.67億元、674.94億元。見表1。

表1 我國政府衛生支出及其4大流向的預測值(億元)

2.2 數據平穩性檢驗

1990-2019年的我國政府衛生支出流向均為非平穩序列。由于ARIMA模型僅適用于平穩序列，故需將各非平穩時間序列通過差分轉換的方法轉化為平穩序列。對政府衛生支出及其4大流向的時間序列均進行2階差分，人口與計劃生育事務支出時間序列分別進行3階差分后發現數據差分序列基本均勻分布在0刻度線上下兩側，序列基本趨于平穩狀態。

2.3 ARIMA模型預測的參數及檢驗

經統計分析，政府衛生支出預測模型R2=0.996，說明模型擬合度高。RMSE=372.666，MAPE=5.012%，MAE=192.9，MAXAE=236.08，正態化BIC=11.960。根據Ljung-Box殘差檢驗，Q=15.323，P=0.572，說明通過殘差白噪聲檢驗，進一步提示該預測模型擬合度較好。見圖4。殘差的ACF和PACF圖，均較平穩，提示ARIMA(1,2,0)是合理的。圖5為政府衛生支出預測結果。根據5個模型自相關和偏相關圖的拖尾和截尾情況，得出各個模型的擬合值。見表2。另外，各模型預測結果絕對誤差最大值依次為5.84%、4.27%、6.81%、1.2%和8.2%，均低于10%。

表2 各模型擬合情況

圖4 殘差的ACF和PACF圖

圖5 1990-2025年我國政府衛生支出觀測值及預測值

圖6-圖9為政府衛生支出4大流向擬合情況。1990-2025年我國政府衛生支出預測值與原始實際值基本一致，吻合度較高，實際與預測值差距較小。具體預測結果見表3。

圖6 醫療衛生服務支出擬合情況

圖7 醫療保障補助支出擬合情況

圖8 衛生和醫療保障行政管理支出擬合情況

圖9 人口與計劃生育事務性支出擬合情況

表3 1990-2025年我國政府衛生支出預測結果(億元)

3 討論

3.1 我國政府衛生支出增速呈下降趨勢，總體仍有一定増長空間

根據黨的十八屆五中全會及十九大戰略部署，各地區積極貫徹落實國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》。為努力實現健康與經濟社會的良性協調發展，政府持續加大對衛生健康事業的投入，政府衛生支出逐年增長，在堅持政府主導的基礎上發揮市場機制作用，形成了具有中國特色、促進全民健康的制度體系。但政府衛生支出總規模不足的現狀仍然是一個不容忽視的問題，而對于如何合理確定政府衛生支出的最優規模，尚存一些爭議[3-4]。根據本研究ARIMA(1,2,0)模型2020-2025年預測結果，提示未來幾年政府衛生支出總額穩步提升，說明黨和政府對衛生健康事業越來越重視，切實按照分級負擔原則合理劃分了中央和地方各級政府的衛生投入責任，且地方政府確實在衛生籌資方面也承擔了主要責任。政府的衛生支出不僅要補供方亦要補需方，總額雖有增長，但在近些年經濟下行壓力大、增長速度下降態勢的影響下，政府衛生支出總額仍逐年增長且保持較大力度。目前我國衛生總供給過于依賴政府支出，政府負擔較重。然而，政府的公共財力和供給能力有限，經短期預測政府衛生費用雖超過經濟增長且必然持續增長，但不宜大幅持續超越經濟增長[5]。我國政府衛生支出占衛生總費用的比例近6年內基本維持在30%左右，其總額持續增長，與2016年德國、英國、日本的政府衛生支出占衛生總費用的84.6%、79.2%及84.1%的比例仍有很大差距。

政府衛生支出是當前我國深化改革，建設現代化、服務型政府的重要標志。經預測，我國政府衛生支出增速減緩，提示由個人和社會承擔的衛生支出將會增加，而其占財政支出及國內生產總值的比例亦呈波動上升趨勢。政府衛生支出增長減緩與我國醫改政策要求不符，居民看病就醫費用負擔仍相對沉重，他們亟需更多更高水平的健康保障，應引起相關部門重視。建議政府綜合考慮其他指標，分析居民的醫療費用負擔水平，加大政府購買服務的力度，健全政府健康領域相關投入機制，調整優化財政支出結構，加大健康領域投入力度，科學合理界定中央政府和地方政府支出責任，履行政府保障基本健康服務需求的責任。同時，調動社會組織、企業等的積極性，鼓勵社會資本與公立醫療機構合作發展，促進社會資本辦醫的發展，充分利用社會力量來發展醫療衛生事業[6-7]，不斷拓展籌資渠道并形成多元籌資格局，建立穩定可持續的長效投入機制。

3.2 我國政府衛生支出各流向比重有所波動，政府醫療衛生支出向供給方傾斜

我國醫療衛生服務領域的籌資結構，即政府衛生支出占衛生總費用比例的合理性頗為關鍵，但對于政府衛生支出本身的流向結構問題研究也不容忽視。徐世黔等曾提出我國政府衛生支出總額雖不斷增加，但更應關注政府衛生支出的流向是否能使低收入群體從醫療衛生服務中獲益[8]。本研究發現我國政府衛生支出中的醫療衛生服務及醫療保障補助兩大支出在30年間均以一定速度逐年增長，力度不盡相同。預測發現未來6年內政府衛生支出的具體流向結構也存在較大波動。我國醫療衛生社會保障支出呈現波動變化可能主要源于我國陸續推行的醫療改革政策，如2003年推行的新型農村合作醫療制度及2007年推行的城鎮居民醫療保障補助制度等。醫療保障補助支出占政府衛生支出的比重不斷增加，正逐步完善和健全我國全民醫療保障補助體系。根據預測，未來6年醫療保障補助支出費用雖逐年增長，其在政府衛生支出中的占比卻逐年下降，同時醫療衛生服務支出占比呈逐年上升趨勢，提示政府在推動醫療衛生政策的改革，加大醫療保障補助支出，但其比例結構并未隨醫療保障補助支出費用總量的增加而發生改變，究其原因可能源于政府預算采取了衛生服務費用增長的保守甚至消極策略而鼓勵了醫療保障補助費用支出。衛生和醫療保障補助行政管理支出在1990-2018年間以年均21.26%逐年上升，但2019年相較于2018年下降12.13%，這項支出突然銳減可能與我國政府在體制改革、構建節約型政府有關。人口與計劃生育事務性支出在1990-2014年間以年均18.40%的比率逐年上升，而2014-2019年間則以年均5.41%的比率逐年下降。但從本研究預測趨勢來看，此兩項支出均呈下降趨勢，可能與我國政府衛生支出功能性結構改變有關。我國2015年全面開放二胎，目前又出臺了三胎政策，未來的人口老齡化、婦幼保健等都會對衛生支出兩大流向即醫療衛生服務及醫療保障補助支出形成更大壓力，故衛生支出變動趨勢可能也反映了政府的戰略性布局。

“共建共享”是建設健康中國的基本路徑。從供給側和需求側兩端發力，統籌社會、行業和個人3個層面，從而形成維護和促進健康的強大合力。深化醫藥衛生供給側結構性改革，即政府衛生政策從需求方為主向供給方進行轉變，從供給側發力，解決衛生健康服務體系中存在的突出問題，在兼顧需方的個人醫療衛生負擔同時，政府亦需逐年加大對醫療保障補助的支持力度，適度對供方進行補貼使其提供低于成本的服務，可一定程度緩解老百姓的醫療負擔[9]，破除“以藥補醫”的弊端，同時也是維護公平的重要手段。建議相關部門利用科學預測數據，及時制定和調整衛生政策，為政府制定和調整與之相關的醫療衛生政策提供數據信息。

3.3 新冠肺炎疫情對政府衛生支出帶來巨大挑戰，政府衛生支出結構尚需進一步優化

為應對新冠肺炎疫情，我國政府投入大量資金并取得了明顯成效，充分體現了我國迅速處理突發公共衛生事件的魄力，但同時也暴露出公共衛生與傳染病防治領域是我國的薄弱領域之一[10]。習近平總書記要求，要不斷健全公共衛生服務體系，健全國家公共衛生應急管理體系。新冠肺炎疫情暴發后，各級財政進行了大量的投入，為疫情的防控和患者救治提供了重要保障。但資金在“醫療衛生”支出的分配均衡方面仍需完善，如在健康宣教等方面的預防性支出比例相對不足，政府公共衛生支出結構失衡。1990-2019年我國政府衛生支出從187.28億元增至18016.95 億元，增長近96倍，近年來政府衛生支出雖有長足發展，但占衛生費用的比重由2011年的最高峰30.66%下降至2019年的27.36%，從側面也暴露出我國公共衛生領域存在投入不足等問題。發達地區及大規模醫院投入較充分，后發展地區及小規模醫院投入卻相對不足。各區域人均衛生費用存在差異，醫療衛生服務水平目前仍欠均衡[11]。

建議整合推進區域醫療資源共享，基本實現優質醫療衛生資源配置均衡化[12]，中央財政在安排相關轉移支付時也可以對經濟欠發達地區予以傾斜，提高資金使用效益。適度增加醫療衛生機構投入，如醫療設備購置、醫院社區醫療網點的建設等，尤其是經歷此次新冠肺炎疫情后，適當擴大發熱門診覆蓋率。深化我國醫療衛生體制改革，切實提高我國醫療衛生工作人員的待遇及價值認同感，減少公共衛生人才流失。同時鑒于此次新冠肺炎疫情對我國經濟社會發展的影響，建議政府進一步優化衛生支出結構，集中用于應對新冠肺炎疫情的相關后續支出，提高衛生支出配置效率及資金使用效益[13]。