廣東省取消醫用耗材加成政策對公立醫院費用控制的影響

徐澤宇，鄒俐愛，邱 恒，姚奕婷，張遠妮，黃廣成，歐嘉新，鄧光璞，朱 宏

1南方醫科大學衛生管理學院,廣東廣州，510515; 2南方醫科大學南方醫院,廣東廣州，510515

醫療費用控制始終是我國醫改工作的重點之一。2017年7月廣東省全面實施取消藥品加成政策，同步調整醫療服務價格，以期破除“以藥養醫”機制，減輕患者疾病負擔，已基本實現了政策目標[1]。為了鞏固取消藥品加成的成果，進一步深化改革，《廣東省人民政府關于印發廣東省深化公立醫院綜合改革行動方案的通知》(以下簡稱《通知》)提出2018年底前全面取消醫用耗材加成，由此減少的合理收入全部通過調整醫療服務價格予以補償，調增項目主要集中于臨床診療、手術、護理、中醫及民族醫診療類，調減項目主要集中于醫技診療類。此次政策的實施對于醫院經營狀況、醫療費用變化、患者疾病負擔、醫保費用支付都具有一定的影響。既往研究中，國內學者主要分析政策對醫院運營情況的影響，以及醫療服務價格調整的差異，較少關注政策對醫療費用的影響[2-3]。本研究聚焦政策實施前后廣東省醫療費用及患者疾病負擔情況，旨在評價政策實施對于醫療費用控制的階段性成效，為后續的補償機制改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

通過廣東省衛生健康委員會財務信息直報平臺，收集廣東省公立醫院2018-2019年各項數據，包括門(急)診收入、住院收入、門(急)診人次、住院人次等。全省公立醫院共有687家，剔除數據缺失、存在異常值、邏輯關系不符的醫院，最終納入樣本醫院521家，其中三級醫院178家、二級醫院288家、一級醫院55家。

1.2 統計學方法

利用IBM SPSS 20.0對數據進行統計分析，按照α=0.05檢驗水準進行檢驗，醫療費用變化采用配對t檢驗分析；醫療費用增長的原因采用因素分析法進行分析，次均費用及費用結構變化采用描述性分析。

2 結果

2.1 政策實施前后醫療費用變化情況

政策實施后，樣本醫院門(急)診費用和住院費用均呈上升趨勢，門(急)診費用上漲13.84%，住院費用上漲14.56%，與政策實施前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。門(急)診費用增幅方面，三級醫院>二級醫院>一級醫院，且各級醫院增幅均大于10%；住院費用增幅方面，一級醫院>三級醫院>二級醫院，各級醫院增幅均大于10%，其中一級醫院增幅較大，為19.65%。與政策實施前相比，政策實施后各級醫院的門(急)診費用和住院費用差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 廣東省各級公立醫院門(急)診和住院醫療費用情況

2.2 醫療服務價格與工作量對住院費用的影響

因素分析法結果顯示，樣本醫院門(急)診費用增長因價格導致變化為6.12%，因服務量導致變化為7.28%，費用增長受服務量變化影響較大。樣本醫院住院費用增長因價格導致變化為5.91%，因服務量導致變化為8.17%，費用增長受服務量變化影響較大。見表2。

表2 廣東省各級公立醫院醫療服務價格與工作量對住院費用的影響(%)

2.3 政策實施前后門(急)診患者次均費用及費用結構變化情況

政策實施前，樣本醫院門(急)診次均費用為285.45元；政策實施后為302.92元，增長率為6.12%。藥品費、檢查費、化驗費、技術勞務費、其他費總體呈上升趨勢，衛生材料費出現負增長，增長率為-5.07%。其中一級醫院門(急)診次均費用略微降低，降幅為0.45%。見表3。

表3 廣東省各級公立醫院門(急)診次均費用情況(元)

隨著耗材加成的取消，樣本醫院門(急)診費用結構發生變化，藥品費、衛生材料費、檢查費占比呈負向變動；化驗費、技術勞務費、其他費占比呈正向變動。按醫院等級劃分，各級別醫院衛生材料費、檢查費占比均減少，技術勞務費占比均增加，費用結構趨于優化。見表4。

表4 廣東省各級公立醫院門(急)診次均費用結構變化情況(%)

2.4 政策實施前后住院患者次均費用及費用結構變化情況

政策實施后樣本醫院住院次均費用為12203.02元，較政策實施前增長5.91%。按醫院等級劃分，技術勞務費增幅一級醫院>三級醫院>二級醫院，一級醫院增幅為13.32%；衛生材料費僅一級醫院出現負增長，增幅為-0.81%。見表5。

表5 廣東省各級公立醫院住院次均費用情況(元)

耗材加成取消后，樣本醫院住院費用中藥品費、衛生材料費占比下降，檢查費、化驗費、技術勞務費占比上升。各級別醫院均出現衛生材料費、藥品費占比下降，技術勞務費占比上升的趨勢。見表6。

表6 廣東省各級公立醫院住院次均費用結構變化情況(%)

3 討論

3.1 患者次均醫療費用增長平緩，費用結構優化

研究發現，全省樣本醫院次均門(急)診費用和次均住院費用增幅低于同年全省常住居民人均可支配收入增幅(8.9%)，達到了廣東省政府的《通知》對公立醫院門診、住院次均費用控制的要求。其中，門(急)診次均衛生材料費呈現負增長，門(急)診和住院衛生材料費占比均下降，技術勞務費占比均上升，表明取消耗材加成政策有效地控制了醫用耗材費用，價格調整使醫務人員技術勞務價值進一步體現，費用結構得到優化。政策實施期間，藥品費占比仍然保持下降趨勢，一是可能與廣東省實施藥品集中采購有關，省級采購平臺的限價標準通常取國內3-5個省份藥品平均價；廣州和深圳采購平臺往往取全國最低價，藥品入市價格被嚴格限制[4]。二是取消藥品加成政策切斷了醫院通過銷售藥品創收的途徑，醫師醫療行為發生改變。

3.2 醫療費用增長過快，費用控制缺乏配套政策

由結果可知，全省樣本醫院的醫療費用增長率大于10%，高于《通知》規定的區域醫療費用增長不超過10%的要求。有研究顯示，工作量和醫療服務價格是引起費用上漲的重要因素[5]，本研究數據顯示，全省樣本醫院門(急)診費用和住院費用增長主要受到醫療服務量增加的影響。藥品、醫用耗材零加成政策主要聚焦于調整醫療服務價格和降低藥品、醫用耗材價格來遏制“以藥耗補醫”的現象，而忽視了服務量對費用的影響。服務量除了由人群健康狀況和疾病本身特點等客觀因素決定外，還受到醫方主觀行為的影響。由于醫生和患者之間的信息不對稱,醫生為了自己的經濟利益，會誘導患者過多地消費醫療服務[6]。取消藥品、醫用耗材加成政策減少了醫院的藥品和衛生材料收入，一定程度上會影響醫務人員的績效薪酬，從而誘導更多的醫療服務產生。既往研究已經證實取消藥品加成后，醫師藥物處方的誘導需求減少，而對醫療服務的誘導需求增加[7]。根據衛生服務需求理論，在其他影響因素不變的情況下，降低價格會增加需求[8]。藥品、醫用耗材的相繼降價，進一步釋放了患者的就醫需求，增加了醫院服務量。

零加成政策并不能有效解決醫方誘導需求、過度醫療等問題[9]。在當前次均費用快速增長得到緩解的情況下，控費工作的重點應轉移到對診療服務量的控制方面。政府應進一步深化薪酬制度改革，在提高待遇的同時，禁止醫護人員的薪酬與個人醫療創收掛鉤，避免醫療服務行為受到自身利益誘導；此外，應加強對醫務人員的職業保護，減少防御性醫療行為，控制不必要的檢查化驗項目。

3.3 一級醫院門診次均費用控制較好，服務量提升

門診次均費用方面，僅一級醫院次均總費用出現負增長，費用控制效果優于二級、三級醫院。其原因有兩點：①一級醫院的調價幅度小，此次調價規定一級公立醫院、基層醫療機構按三級公立醫院基本醫療服務價格下浮20%執行；②調價增幅大的項目主要集中在介入治療、手術治療、各診療系統類和中醫及民族醫類項目，這些項目在一級醫院中很少開展，使醫療服務項目費用的增長不明顯。

一級醫院的門(急)診和住院工作量增幅明顯高于二級、三級醫院，表明患者就診意愿開始向基層傾斜，符合我國分級診療政策導向[10]。這可能與廣東省自2017年起向粵東西北地區陸續投入500億元，加強基層醫療機構建設，提升基層醫療服務能力有關。需要指出的是一級醫院的住院費用增幅較大，可能是由于之前在三級醫院就診的部分患者分流到基層，使基層的患者疾病負擔較改革前更重，導致了基層次均住院費用的增加[11]。

3.4 政策效果低于取消藥品加成

課題組比較了取消藥品加成政策與取消醫用耗材加成政策的效果差異，發現取消藥品加成后全省醫院住院次均費用下降，且門診和住院費用中技術勞務費占比上升幅度約為取消耗材加成政策實施后占比變動幅度的3倍[12]，取消藥品加成政策效果優于取消醫用耗材加成政策。主要原因是公立醫院醫療收入中醫用耗材收入占比和醫用耗材加成率遠遠小于藥品，導致醫用耗材加成額較少，限制了此次調價空間，影響了政策效果。未來的改革中，應考慮依托廣東省、廣州市、深圳市3個交易平臺，實行醫用耗材帶量采購；鼓勵開展采購“一票制”，減少流通環節加價，為醫療服務價格調整騰出更多空間。

4 結論

醫療服務價格改革是一個循序漸進的過程，本次研究只包含兩年數據，存在一定的局限性。未來的價格仍需進行“小幅多次”調整，應對醫療機構運營狀況和數據質量開展動態的監測，以期系統評價醫療服務價格改革的長期效果。