基于古今醫案云平臺分析中藥治療小兒腸系膜淋巴結炎用藥規律

顏佳佳 阮為勇

小兒腸系膜淋巴結炎多發生于學齡前及學齡期兒童，是兒科常見病之一，常發生在小兒上呼吸道感染或腸道感染后，以腹痛為主要臨床表現，可伴有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，且腹痛常反復發作，遷延不愈，嚴重影響患兒的生長發育及生活質量[1]。臨床對小兒腸系膜淋巴結炎多予抗菌消炎、解痙、止痛等對癥治療為主，雖能控制癥狀，但病情易反復[2]。

近年來，中醫藥因不良作用較小、療效明顯的優點，在小兒腸系膜淋巴結炎的治療上取得了較好的進展，例如中藥貼敷、推拿、中藥內服等。中藥內服能有效地緩解患兒的臨床癥狀，降低復發率，遠期療效較好。為進一步探尋中醫藥治療小兒腸系膜淋巴結炎的用藥規律，筆者檢索了相關文獻，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 收集數據收集建庫至2020年10月發表在中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)以及萬方數字化期刊全文數據庫(WanfangData)的中醫藥治療小兒腸系膜淋巴結炎的相關文獻，頁面為高級檢索，以中醫、中醫藥、中西醫結合、小兒腹痛、小兒腸系膜淋巴結炎等為檢索詞，篩選出中藥內服法治療小兒腸系膜淋巴結炎的研究文獻，導出檢索到的全部題錄，利用NoteExpress軟件篩選相關文獻并獲取全文。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準①明確診斷為小兒腸系膜淋巴結炎；②臨床研究；③名醫經驗；④具有明確的處方；⑤)藥名在《中藥學》[3]或《中藥大詞典》[4]中能夠查詢到。

1.2.2 排除標準①文獻來源不明者；②只有方名無具體方藥或藥物不全者；③方劑采用注射劑、外用等形式；④動物實驗研究；⑤相似度極高或重復的方劑。

1.3 研究方法

1.3.1 中藥名稱規范搜索并下載全文后對文獻進行編號，提取文獻中的相關數據，利用Excel表錄入文獻編號、文獻名稱、中醫證候、方劑名稱、中藥組成等數據，同時按照《中藥學》[3]對中藥名稱進行規范、統一后再錄入系統，如法半夏轉化為半夏，炙甘草轉化為甘草，苡仁轉化為薏苡仁，生地轉化為生地黃，大貝母、象貝轉化為浙貝母，蘇子轉化為紫蘇子等。

1.3.2 數據錄入與分析采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所提供的“古今醫案云平臺(V 2.1)”軟件作為分析工具。數據的錄入以及審核均由雙人負責，以保證最終數據錄入的準確性，以Excel格式儲存，然后導入“古今醫案云平臺(V 2.1)”軟件中的醫案數據采集模塊，并建立關于小兒腸系膜淋巴結炎的醫案數據庫。為避免數據錄入過程中出現失誤和確保數據的準確性，在錄入完成后，由2名研究者負責數據審核。然后進行醫案標準化，加入分析池管理。通過“古今醫案云平臺(V 2.1)”軟件中的“醫案統計分析”中的數據挖掘模塊，進行包括用藥頻次統計、中藥屬性分析、關聯規則分析以及聚類分析的統計分析與用藥規律挖掘。用藥頻次統計是對中藥使用頻次的分析，中藥屬性分析是指對中藥的四氣、五味、歸經的分析，關聯規則則是指對中藥之間的關聯度進行分析。

2 結果

2.1 用藥頻次及性味歸經分析154個處方中包含172味中藥，其中使用頻次≥30的中藥有15味，分別為甘草、白芍、延胡索、陳皮、木香、半夏、茯苓、山楂、白術、連翹、柴胡、夏枯草、枳殼、浙貝母、香附。用藥頻次統計見表1。中藥四氣屬性前3位的分別是溫、平、微寒，而五味屬性前3位的分別是苦、辛、甘。藥物四氣五味分布見表2。以脾、胃、肺經位于前3。藥物歸經分布統計見圖1。

表1 處方中頻次≥30的藥物統計

表2 處方中藥物四氣五味分布統計

圖1 處方中藥物歸經分布統計

2.2 基于關聯規則的方劑組方規律分析設置支持度≥0.2，置信度≥0.6，提升度≥1，對中藥配伍的關聯規則進行分析，獲得“茯苓-甘草”“白芍-甘草”等常用藥物組合，共現度≥30次的中藥配伍藥對見表3。

表3 基于關聯規則分析的藥物組合

2.3 系統聚類分析以層次聚類方式將頻次≥30次的15味中藥進行歐幾里得、最長距離聚類分析，以橫向聚類圖進行顯示。以距離≥8進行分組，可分為4組：第1組：白芍、甘草；第2組：延胡索、木香；第3組：白術、茯苓、陳皮、半夏；第4組：香附、柴胡、枳殼、夏枯草、浙貝母、山楂、連翹。見圖2。

圖2 中醫藥治療小兒腸系膜淋巴結炎高頻 藥物聚類分析結果

3 討論

小兒腸系膜淋巴結炎以腹痛為主要表現，故可從中醫“腹痛”來進行研究。《素問·舉痛論》中說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”。指出寒凝氣滯于腸胃而引起腹痛。《景岳全書》記載“痛有虛實，惟食滯、寒滯、氣滯者最多”。提出腹痛有虛實。小兒肺常不足, 寒暖不知自調, 若調護失當，易受寒邪侵襲；小兒脾常虛，飲食不知自節, 嗜食生冷瓜果、食肥甘厚味、煎炸甜膩，而致使寒凝中焦, 飲食結于胃腸, 中焦氣滯, 氣血運行不暢, 經絡不通而發為腹痛。因此小兒腸系膜淋巴結炎的發生為內因與外因共同作用的結果。臟腑虛損常為其內因，外感寒、濕、暑為其外因。由于小兒肺常不足、脾常虛的生理特征，當感受外邪，或飲食不節時，邪氣壅滯中焦，脾胃運化失司，濕濁內生，聚而為痰，濕、痰、積滯阻礙氣機，氣滯血瘀，結于腹部，不通則痛[5]。由此可見，此病的發生是諸多因素共同作用的結果，但較為常見的病因為脾胃薄弱，運化無力，中焦氣機紊亂致腑氣不通，不通則痛，并且可出現濕、痰、滯、瘀等病理產物，而表現虛實夾雜象[6]。故臨證針對此病多以運脾化濕、化痰散結、行氣止痛為主要治療方法。

3.1 用藥頻次分析本研究結果表明，所收集的154首處方中，共涉及172味中藥，使用頻率率≥30次的共有15味，使用頻率前10位的藥物包括甘草、白芍、延胡索、陳皮、木香、半夏、茯苓、山楂、白術、連翹。15味中藥中白芍、甘草具有緩急止痛的功效，延胡索、木香、柴胡、枳殼、香附能夠行氣止痛，陳皮、茯苓、白術能夠健脾祛濕，半夏、浙貝母、夏枯草、連翹能夠化痰散結，山楂具有消食化積的功效。

3.2 藥物屬性分析治療小兒腸系膜淋巴結炎的中藥中，溫性藥使用最多，使用頻次為559次，其次是平、微寒、寒。五味中以苦、辛、甘為主，苦者能燥，具有燥濕之效；辛者行也，具有發散、行氣之功；甘者和也，具有補益、和中、調和藥性的作用。在藥物的歸經方面，通過統計分析可見，藥物歸經主要為脾、胃、肺經，其次為肝經。臨床可知小兒腸系膜淋巴結炎主要病位為脾胃經，然小兒肺常不足，易受外邪氣侵襲，肺與大腸相表里，邪氣入里壅滯于大腸，導致腑氣不通，不通則痛。小兒腸系膜淋巴結炎主要癥狀為腹痛，且在經絡理論當中，足厥陰肝經行走于兩側少腹，肝經氣機不利可致腹部疼痛。故而在臨床辨證施治時不僅當注重脾胃，還應顧及肝肺。

3.3 關聯規則分析關聯規則分析可得出臨床上治療小兒腸系膜淋巴結炎的常用藥物組合有茯苓-甘草、白芍-甘草、白芍-延胡索-甘草、陳皮-甘草、白術-甘草、半夏-甘草等。其中茯苓和甘草是臨床上常用藥對。茯苓藥性甘淡平，歸心、脾、腎經，淡能滲濕，甘能補脾，且藥性平和，有健脾祛濕之功效。甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經，具有益氣補中、清熱解毒、緩急止痛、調和藥性等作用。甘草與茯苓配伍，甘草能協同甘淡的茯苓，共奏補中益氣、健脾祛濕作用，兩者同用也更增強了補益的作用。甘草有補脾益氣、調和藥性之功效，茯苓、甘草配伍可以協同補益健脾功效，如二陳湯、四君子湯等。現代醫家運用二陳湯、四君子湯等治療小兒腸系膜淋巴結炎均取得良好的效果，如吳才敏等認為小兒脾常不足，易釀生痰濕，并運用加味二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、香附、浙貝母、玄參、甘草、烏梅)治療小兒腸系膜炎60例，結果顯示，研究組患兒各項癥狀均有明顯好轉[7]。王多祥等[8]運用四君子湯加減以健脾溫通、緩急止痛治療本病72例，效果明顯。基于關聯規則分析常用藥物組合可得知，臨床治療小兒腸系膜淋巴結炎，大多是在茯苓和甘草藥對的基礎上加行氣止痛、軟堅散結、消食化積等藥物而成。

3.4 聚類分析聚類分析結果可知，治療小兒腸系膜淋巴結炎的常用中藥可分為4組。第1組藥物是白芍、甘草，白芍和甘草是臨床上常用的經典藥對，甘草、白芍配伍即芍藥甘草湯，用于腹部攣急作痛。結合文獻遣方組藥，可見各醫家運用自擬方、經方和經驗方治療本病隨癥加減時，常用芍藥甘草湯控制腹部攣急作痛，正如《醫學心悟》指出芍藥甘草湯“止腹痛如神”，《建殊錄》提出: “腹皮攣急，按之不馳，為芍藥甘草湯飲之，一服痛即已”。現代藥理學研究發現，白芍、甘草均具有良好抗炎、鎮痛的效果[9，10]，且二者配伍能有效緩解胃腸平滑肌痙攣從而起到緩急止痛之效[11，12]，能夠對小兒腸系膜淋巴結炎起到良好的癥狀控制作用。第2組藥物為延胡索、木香，延胡索具有行氣止痛之效，正如《本草綱目》中記載其“能行血中氣滯, 氣中血滯, 專治一身上下諸痛”[13]。木香味辛苦性溫，入脾、三焦、大腸經，具有行氣止痛之效[14]，《藥性本草》謂：“木香治九種心痛”，故木香配伍延胡索能增強行氣止痛之效果。第3組藥物為陳皮、半夏、茯苓、白術，此組實為二陳湯加減而成，具有理氣化痰之功。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》[15]，對痰飲所致消化系統疾病療效確切，是歷代公認的祛痰劑祖方[16]。二陳湯作為治療痰濕證的基礎方，被歷代醫家運用，各醫家在二陳湯的基礎上加入自己的理論思想結合臨床需要，形成了藿香正氣散、保和丸等，均在小兒腸系膜淋巴結炎的治療中取得較好的臨床效果[17，18]。第4組藥物為香附、柴胡、枳殼、夏枯草、浙貝母、山楂、連翹，此組是在柴胡疏肝散的基礎上加軟堅散結、消食化積藥物而成。柴胡疏肝散出自《景岳全書》, 有疏肝理氣、行氣活血等功效[19]。組方中香附、柴胡、枳殼有行氣止痛之效果，可以顯著緩解腹部疼痛。現代藥理學對柴胡疏肝散的成分進行了研究，其中柴胡、香附均可起到有效的抗炎、抗菌、鎮痛作用[20，21]。枳殼主要含有揮發油類、黃酮類、香豆素類和生物堿4類成分，可有效調節胃腸道功能[22]。臨床上治療小兒腸系膜淋巴結炎時常配伍軟堅散結的藥物。軟堅散結屬于“八法”中消法的范疇，是中醫重要的治療方法之一，正如《素問·至真要大論》指出：“堅者軟之”“堅者削之，結者散之”[23]，小兒腸系膜淋巴結炎常表現為痰核結于腹部而致腹痛，故而在治療中應重視兼有軟堅散結功效藥物的應用，如夏枯草、浙貝母、連翹等。在小兒腸系膜淋巴結炎的發生發展過程中，小兒脾胃功能紊亂，運化失常，可致飲食積滯，因此在該病的治療過程中常配伍山楂等消食化積之品，如林季文認為在小兒腸系膜淋巴結炎的治療過程中消食導滯為必要之舉，自創“楂麥平胃方”，臨證加減, 治療效果顯著[24]。

本文運用古今醫案云平臺系統對治療小兒腸系膜淋巴結炎的處方進行數據分析，從中藥屬性即四氣五味、歸經理論的分析中我們可以知道，治療小兒腸系膜淋巴結炎多從苦溫燥濕立足，而且治療藥物歸經多從脾胃、肺、肝出發。根據藥物頻次、關聯規則及聚類分析等結果，我們可以發現治療小兒腸系膜淋巴結炎多從運脾化濕、化痰散結、行氣止痛角度出發，并且注重軟堅散結類藥物的運用。本研究通過對現代臨床文獻數據進行挖掘，為治療小兒腸系膜淋巴結炎提供了一定的參考。